文 /葉如憲

腎結(jié)石的發(fā)生主要與飲食、代謝、遺傳、感染等因素相關(guān)，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為1%—5%，南方地區(qū)高達(dá)5%—10%，約25%的患者需要住院治療[1]。腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣，在結(jié)石形成初期，可以幾乎沒有任何臨床癥狀，而只被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著結(jié)石體積的變大，常見的表現(xiàn)包括腰痛、血尿、發(fā)熱、腎積水，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭的表現(xiàn)。對于直徑較小的腎結(jié)石，往往可采用自然排石或藥物排石的治療方法。而對于直徑較大的或者藥物排石無效的腎結(jié)石往往需要微創(chuàng)治療進(jìn)行干預(yù)。下面對幾種常見的腎結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)行綜述。

1 體外沖擊波碎石（ESWL）

ESWL于20世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于臨床，它的出現(xiàn)開創(chuàng)了泌尿系結(jié)石非手術(shù)微創(chuàng)治療的先河。它將液電式高位放電產(chǎn)生的巨大能量進(jìn)行聚焦，并對準(zhǔn)結(jié)石位置，對結(jié)石進(jìn)行反復(fù)的沖擊，使結(jié)石逐漸破裂、粉碎，隨后隨著尿液排出體外[2]。由于其具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、費(fèi)用較低，無須麻醉手術(shù)，無須住院等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。邊意[3]等人的一項(xiàng)研究表明，與常規(guī)開放手術(shù)相比，兩組患者的總有效率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而ESWL的生活質(zhì)量則明顯高于開放手術(shù)組。相關(guān)文獻(xiàn)表明[4]，對于小于2cm的腎結(jié)石，ESWL的清除率達(dá)到了90%，但當(dāng)結(jié)石直徑大于2cm或?yàn)槁菇切谓Y(jié)石時(shí)，其清除率將明顯下降。雖然對于2cm以下的結(jié)石，ESWL的清除率較高，但是ESWL的清除成功率受到結(jié)石位置、透光性、成分、嵌頓時(shí)間的影響，并且不適用于肥胖、解剖異常、孕婦、嚴(yán)重尿路感染、凝血異常等患者[5]，因此ESWL的發(fā)展受到了一定的制約。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）

PCNL最初于歐洲國家在臨床上開展應(yīng)用，我國于1984年將PCNL引進(jìn)應(yīng)用于臨床，并不斷改善。PCNL利用微創(chuàng)穿刺技術(shù)，利用穿刺針及導(dǎo)絲在腰部經(jīng)皮膚穿刺至腎臟，建立手術(shù)操作通道，通過氣壓彈道、鈥激光、超聲等工具將腎內(nèi)結(jié)石粉碎并取出。由于其具有清石率高，出血少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，王文斌[6]的一項(xiàng)研究表明，PCNL的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間以及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，并且術(shù)后切口感染、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生也均少于傳統(tǒng)開放手術(shù)。歐洲泌尿外科指南指出，PCNL已經(jīng)成為直徑超過2cm或最大面積超過3cm復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，具有更小的操作通道，更加微創(chuàng)的MPCNL應(yīng)運(yùn)而生。王云龍[7]等人的一項(xiàng)研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)通道相比，MPCNL的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量均小于標(biāo)準(zhǔn)通道。然而，由于操作通道較小，沖洗壓力較大，對于較大的結(jié)石，MPCNL的一期清石率低于標(biāo)準(zhǔn)通道，有時(shí)需分期碎石，術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率也高于標(biāo)準(zhǔn)通道。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）

輸尿管軟鏡技術(shù)出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，出現(xiàn)初期輸尿管軟鏡技術(shù)多作為輸尿管、腎臟疾病的檢查手段。隨著光纖、激光技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于腎結(jié)石的碎石治療。輸尿管軟鏡從膀胱逆行至腎盂腎盞，由于其具有可彎曲性，操作過程十分靈活，幾乎可到達(dá)整個(gè)腎盞系統(tǒng)，從而靈活地對腎盂、腎盞結(jié)石進(jìn)行治療。相比于PCNL，由于其從自然通道進(jìn)行手術(shù)，無須腎臟穿刺，F(xiàn)URS出血更少，更加微創(chuàng)。相關(guān)研究顯示[8]，對于直徑小于2 cm的腎結(jié)石,FURS的清除率與PCNL相當(dāng),比ESWL高，而術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥則明顯少于PCNL和ESWL。而對于直徑大于2cm的結(jié)石，相關(guān)文獻(xiàn)[9]表明，F(xiàn)URS一期結(jié)石清除率為86. 7% ，二期結(jié)石清除率為93. 3%。雖然對于大于2cm的腎結(jié)石，PCNL的一期清除率較FURS高，但通過分期碎石，可大大提高FURS的結(jié)石清除率，達(dá)到與PCNL相當(dāng)?shù)乃槭Ч?/p>

4 腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)（LPL）

腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)最早在1994年被應(yīng)用于臨床，雖然隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)的地位逐漸下降，ESWL、PCNL、FURS可以解決大部分腎結(jié)石。但對于復(fù)雜的鹿角形結(jié)石、鑄形結(jié)石、畸形異位的腎臟結(jié)石，仍需要開放手術(shù)進(jìn)行處理。而腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)則顯得更為微創(chuàng)，成為一項(xiàng)可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)治療。邱海峰[10]的一項(xiàng)研究表明，與PCNL相比，LPL手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總并發(fā)率低于PCNL，而結(jié)石清除率則高于PCNL。蒲小勇[11]等人的一項(xiàng)研究則表明，雖然在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，LPL與PCNL相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)中出血量、輸血率及總體并發(fā)率方面，LPL則較PCNL明顯降低。并且，在術(shù)后感染這一并發(fā)癥中，由于無須高壓灌注，腎盂內(nèi)細(xì)菌不易擴(kuò)散至血液，腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)的感染率比PCNL明顯降低。

5 腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)

腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)于2004年才被開始應(yīng)用于臨床，它主要適用于有臨床癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石及經(jīng)腎盂切口無法取出的較大的鹿角形結(jié)石[12]。何穎[13]等人的一項(xiàng)研究表明，腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開取石應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石的I期結(jié)石清除率達(dá)到了90%，在并發(fā)癥方面，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%，只有少數(shù)患者出現(xiàn)了漏尿、菌血癥，而沒有1例發(fā)生尿源性膿毒血癥、延遲性出血。并且，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比，患者的腎功能也得到了明顯改善。而對于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，熊康林[14]等人的一項(xiàng)研究指出，對16例腎盞憩室內(nèi)結(jié)石的患者進(jìn)行腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，16例患者均取得成功，所有患者的結(jié)石清除率均達(dá)到100%，憩室均達(dá)到閉塞效果，術(shù)后隨訪6-8月均未出現(xiàn)腰痛、泌尿道感染和肉眼血尿，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石和憩室復(fù)發(fā)。

6 機(jī)器人輔助下腹腔鏡切開取石術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人擁有三維放大系統(tǒng)及靈活的器械臂，使得手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)操作更加準(zhǔn)備精細(xì)，手術(shù)縫合更加可靠。張翔[15]等人的研究顯示，機(jī)器人輔助下腹腔鏡切開取石31例均成功手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間64分鐘，平均出血量80ml，平均住院時(shí)間7天，術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。而與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，武睿毅[16]等人的研究表明，機(jī)器人輔助下腹腔鏡切開取石的結(jié)石清除率高于傳統(tǒng)手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后離床時(shí)間及住院時(shí)間則顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。雖然機(jī)器人輔助下腹腔鏡切開取石擁有明顯的優(yōu)勢，但由于其設(shè)備昂貴，配備困難等因素，使得其目前的研究仍有限，相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)器人輔助下腹腔鏡切開取石會(huì)取得突破性的進(jìn)展。

7 結(jié)語

腎結(jié)石作為一種多發(fā)病，明顯影響患者的生活質(zhì)量，甚至造成不可逆的腎功能衰竭。近年來，各種微創(chuàng)技術(shù)不斷改善并應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療中，各種新型的微創(chuàng)技術(shù)不斷衍生，多種微創(chuàng)方式的聯(lián)合應(yīng)用逐漸涌現(xiàn)。在臨床工作中，我們還需要根據(jù)不同的患者，選擇最安全有效、最適合的微創(chuàng)治療。