付濤

（天津易啟醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司，天津 300000）

血液中氨的來源主要是腸道中細(xì)菌分解尿素和由氨基酸通過脫氨所生成的。另外，組織細(xì)胞中含有多種脫氨酶，能使蛋白質(zhì)、核苷酸脫氨進(jìn)而生成氨。在正常的情況下，氨的主要去路是在肝臟中通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素。此外，在腎臟和腦等器官中的氨與谷氨酸相互作用而生成谷氨酰胺以后被運(yùn)送至肝臟中，在肝臟中轉(zhuǎn)變成為尿素或者其他含有氮的化合物以后通過腎臟排出體外，或者形成銨鹽隨著尿液排出體外。而在體內(nèi)的各種組織的各種氨基酸經(jīng)分解代謝而產(chǎn)生的氨以及由腸管吸收進(jìn)來的氨進(jìn)入血液中，就會(huì)形成血氨。血氨的常見正常值范圍是20-60umol/l（根據(jù)試劑的檢測(cè)原理及技術(shù)不同，不同產(chǎn)品之間會(huì)存在一定差異，具體的參考標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)檢測(cè)產(chǎn)品的說明書加以確定）。

氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，目前認(rèn)為主要是造成腦能量代謝障礙以及直接干擾神經(jīng)膜細(xì)胞的正常功能而造成的。但是由于氨中毒不是肝性腦病的唯一發(fā)病機(jī)制，因?yàn)椴糠只颊叩难焙坎⒉辉龈?，另外一些血氨增高的肝病患者卻并不會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。另外，昏迷程度也不與血氨含量的升高呈平行關(guān)系，采取降低血氨含量的治療措施并不是對(duì)每個(gè)病例都有治療效果。另外血氨值偏高可能會(huì)導(dǎo)致肝病患者肝昏迷現(xiàn)象的發(fā)生。它的主要醫(yī)學(xué)根據(jù)有以下幾個(gè)方面。首先肝昏迷發(fā)作時(shí)，患者血氨及腦脊液中氨含量的濃度顯著升高；其次給某些肝硬化或者慢性肝病患者大量的高蛋白飲食或者是含銨的藥物，有可能會(huì)誘發(fā)肝病患者肝昏迷。但如果限制蛋白質(zhì)的攝入量和采取降低血氨的治療措施后，病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)而可以使患者從昏迷中清醒過來；再者，有試驗(yàn)表明，如果給動(dòng)物喂食大劑量的銨鹽可以使它的門靜脈血氨濃度升高，當(dāng)此濃度的含量超過肝臟處理氨的能力時(shí)，體循環(huán)的血氨含量升高，動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以及昏迷。

人體中血氨含量非常低，但氨對(duì)人體是有毒害作用的，能夠影響神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝。無論是人體中血氨的來源增加還是血氨的去路減少，都是會(huì)引起血氨含量的增高。因此血氨含量的測(cè)定在臨床上有很重要的意義，尤其是在肝性腦病的鑒別診斷和診斷上是有極其重要的臨床意義的。

目前已上市并在臨床檢測(cè)中應(yīng)用的氨檢測(cè)試劑盒主要是有以下幾個(gè)檢驗(yàn)原理：酶法、連續(xù)監(jiān)測(cè)法、谷氨酰胺脫氫酶法、比色法。其中酶法是一種使用頻率最高并且簡單和特異性好的一個(gè)檢測(cè)方法。酶法的檢測(cè)原理是使用谷氨酸脫氫酶（GLDH）和一種穩(wěn)定的還原型輔酶II（NADPH）類似物的酶檢測(cè)法。氨同α-酮戊二酸(α-KG)和還原型的輔助因子反應(yīng)生成L-谷氨酸鹽和輔助因子。谷氨酸脫氫酶催化該反應(yīng)。在340/700nm 處進(jìn)行監(jiān)測(cè)，由于還原型輔助因子的氧化而引起吸光度的降低，其與氨的濃度成正比。目前國內(nèi)已上市的氨檢測(cè)試劑盒有血氨檢測(cè)試劑盒(酶法)、血氨檢測(cè)試劑盒(連續(xù)監(jiān)測(cè)法)、氨檢測(cè)試劑盒(谷氨酸脫氫酶法)。

因?yàn)檠焙康臏y(cè)定在臨床上有很重要的意義，現(xiàn)任意選取三種已上市的常用的氨檢測(cè)試劑盒對(duì)同一樣本進(jìn)行檢測(cè)，通過分析檢測(cè)數(shù)據(jù)，判斷不同試劑盒之間的差異性有多大，是否在可接受的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。三種試劑盒，其中兩個(gè)試劑盒的檢測(cè)原理為酶法，分別定義為試劑A 和試劑B，第三種試劑盒的檢驗(yàn)原理為比色法，此試劑定義為C 試劑，其目的是如果試劑A 和試劑B 的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)不符，則該試劑作為第三方試劑使用。

此次試驗(yàn)將選取200 例乙二胺四乙酸（EDTA）鉀血漿，入選的樣本必須是臨床檢測(cè)剩余的乙二胺四乙酸（EDTA）鉀血漿樣本。血漿樣本的采集和處理符合標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室操作以及試劑A、試劑B 及試劑C 的說明書要求，同時(shí)樣本的相關(guān)信息需要完整比如需要有樣本的性別、年齡和臨床診斷，此次試驗(yàn)中不得需要保護(hù)入組樣本的隱私信息，任何涉及個(gè)人隱私的信息均不得外泄。此外，入組的樣本不可以是嚴(yán)重溶血或渾濁的樣本。乙二胺四乙酸鉀血漿采集時(shí)需要照靜脈穿刺收集診斷血液樣本的建議程序進(jìn)行操作，樣本收集時(shí)需要遵照普遍的預(yù)防措施，必須將所有樣本作為潛在的可傳播疾病的樣本處理。遵照樣本收集設(shè)備隨附的使用和處理說明。同時(shí)為了避免與空氣中的氧氣接觸而使血液中的氨發(fā)生氧化反應(yīng)進(jìn)而影響檢測(cè)結(jié)果，在樣本的存放過程中要始終塞住試管塞。關(guān)于樣本的存儲(chǔ)，樣本離心后，可在2-8℃的條件下存放2 小時(shí)，因此樣本采集后需要盡快運(yùn)輸并迅速進(jìn)行檢測(cè)。

本次試驗(yàn)為了減少因主觀因素帶來的誤差，需要采用盲法進(jìn)行檢測(cè)。由收樣者負(fù)責(zé)收集樣本，并將樣本去標(biāo)識(shí)化后進(jìn)行編號(hào)，樣本新分配編號(hào)的原則建議根據(jù)樣本納入的先后順序，給予一個(gè)4 位數(shù)的樣本新分配編號(hào)，如1001、1002、…、1110。并在有關(guān)表格中保留原始樣本號(hào)和樣本新分配編號(hào)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以便試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，編號(hào)完畢將樣本交接給負(fù)責(zé)檢測(cè)的人員。負(fù)責(zé)檢測(cè)的人員有三位，分別使用試劑A、試劑B 或者試劑C 對(duì)同一份樣本同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。這樣做同樣是為了迅速檢測(cè)樣本，避免因放置時(shí)間不同而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)較大誤差。

檢測(cè)完成后，匯總檢測(cè)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)測(cè)定樣本的濃度分布；統(tǒng)計(jì)兩種試劑測(cè)定結(jié)果間的相關(guān)性；對(duì)兩種試劑測(cè)定結(jié)果進(jìn)行偏倚分析，包括絕對(duì)偏倚圖（試劑A 與試劑B 對(duì)每個(gè)樣本測(cè)定值之差與相應(yīng)兩系統(tǒng)測(cè)試均值作散點(diǎn)圖。觀察并分析各點(diǎn)的絕對(duì)偏倚分布情況。）、相對(duì)偏倚圖（試劑A 與試劑B 對(duì)每個(gè)樣本測(cè)定值之比值與相應(yīng)兩系統(tǒng)測(cè)試均值作散點(diǎn)圖。觀察并分析各點(diǎn)的相對(duì)偏倚分布情況。）和醫(yī)學(xué)決定水平偏倚。最后用SPSS 軟件分析兩種試劑測(cè)定結(jié)果的線性回歸方程，并分析回歸系數(shù)及常數(shù)的95%置信區(qū)間。

本次試驗(yàn)入組檢測(cè)了200 例樣本，檢測(cè)濃度最高為650ug/dL，原因?yàn)榘睂?duì)神經(jīng)系統(tǒng)及肝臟有很強(qiáng)的毒性，患者的臨床表現(xiàn)與血氨濃度密切相關(guān)，血氨低于58.7μg/dL 時(shí)，患者表現(xiàn)多正常，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶增高；血氨在58.7～117.4μg/dL 之間時(shí)，可能表現(xiàn)為興奮、行為性格異常、嘔吐、喂養(yǎng)困難、厭食蛋白傾向；血氨在117.4μg/dL 以上，則出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥；血氨在234.8μg/dL 以上，將出現(xiàn)昏迷、呼吸困難，甚至猝死；濃度高于700ug/dL 的患者樣本臨床上非常少見或者患者通常處于非常危急的病情下，由于血氨項(xiàng)目其樣本穩(wěn)定性差（需要在樣本接收2 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)）以及臨床高濃度患者樣本的疾病特殊性，本次在臨床試驗(yàn)樣本驗(yàn)證部分，濃度范圍僅能覆蓋到了18-650ug/dL。

相關(guān)性檢測(cè)：設(shè)試劑A 測(cè)定結(jié)果為X,試劑B 測(cè)定結(jié)果為Y，經(jīng)計(jì)算，N=200 次，r=0.9971，P=0.000（P〈0.001），根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，兩組數(shù)據(jù)高度相關(guān)。在絕對(duì)偏倚和相對(duì)偏倚的分析中，以1.96SD 為偏倚分界點(diǎn)，絕對(duì)偏倚圖中發(fā)現(xiàn)兩例樣本的偏倚數(shù)據(jù)，試劑A 和試劑B 的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。此時(shí)用試劑C 作為第三方檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行復(fù)測(cè)。此兩例樣本的樣本信息以及檢測(cè)數(shù)據(jù)為：樣本1，性別女，年齡56，臨床診斷，結(jié)腸惡性腫瘤，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，40μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，65μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果60μg/dL；樣本2，性別女，年齡76，臨床診斷，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，76μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，95μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果80μg/dL；在相對(duì)偏倚圖中有五例樣本的試劑A 和試劑B 的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。此時(shí)用試劑C 作為第三方檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行復(fù)測(cè)。此五例樣本的樣本信息以及檢測(cè)數(shù)據(jù)為：樣本1，樣本1，性別女，年齡56，臨床診斷，結(jié)腸惡性腫瘤，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，40μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，65μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果60μg/dL；樣本2，性別女，年齡76，臨床診斷，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，76μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，95μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果80μg/dL；樣本3，性別男，年齡87，臨床診斷，肝內(nèi)膽管癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，36μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，75μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果70μg/dL；樣本4，性別女，年齡47，臨床診斷，胃惡性腫瘤、高血壓、心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，35μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，49μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果45μg/dL；樣本5，性別男，年齡90，臨床診斷，非小細(xì)胞肺癌、意識(shí)障礙、慢性腎功能不全，試劑A 檢測(cè)結(jié)果，100μg/dL，試劑B 檢測(cè)結(jié)果，159μg/dL，試劑C 檢測(cè)結(jié)果143μg/dL。根據(jù)說明書的描述，試劑的參考上限為54μg/dL，因此以54μg/dL 為醫(yī)學(xué)決定水平，在此水平上進(jìn)行偏倚分析。在54μg/dL 醫(yī)學(xué)決定水平處，本次試驗(yàn)計(jì)算出的絕對(duì)偏倚為-3.75μg/dL，相對(duì)偏倚為-6.95%，在可接受偏倚范圍內(nèi)。

最后用SPSS 軟件分析兩種試劑測(cè)定結(jié)果的線性回歸方程，并分析回歸系數(shù)及常數(shù)的95%置信區(qū)間。一元線性回歸方程為：y=1.056x-8.4273，試劑A 檢測(cè)的樣本濃度范圍為18-650μg/dL，對(duì)試劑A 和試劑B 的測(cè)定值的Pearson 相關(guān)系數(shù)（R）為0.9971，P〈0.001。以試劑A 測(cè)定結(jié)果為X,試劑B 測(cè)定結(jié)果為Y 變量擬合線性回歸方程，y=1.056x-8.4273，其回歸系數(shù)為1.056，回歸系數(shù)的95%可信區(qū)間為1.062-1.110，常數(shù)的95%可信區(qū)間為-11.240 -5.557，線性回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 值9015.554，P〈0.001），說明試劑A 和試劑B 的檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性良好。

以上所描述的試劑A 盒試劑B 的檢測(cè)結(jié)果差異較大的樣本，此種情況的出現(xiàn)很有可能是因?yàn)檠钡牟环€(wěn)定性造成的，同時(shí)兩個(gè)不同的檢測(cè)系統(tǒng)之間也會(huì)存在一定的系統(tǒng)誤差，此種誤差是不可避免的。因此在臨床中，血氨有很重要的檢測(cè)意義，但是對(duì)于疾病的判斷同時(shí)需要其他的檢測(cè)手段綜合評(píng)價(jià)分析。