練濤峰 樊 亮 杜酉寅

惠州市第一婦幼保健院小兒外科 (廣東 惠州 516001)

先天性腸閉鎖是新生兒階段最常見(jiàn)的消化道畸形之一，也是導(dǎo)致新生兒發(fā)生腸梗阻最常見(jiàn)的病因，發(fā)病率約為1/5000～1/2000[1]。目前有關(guān)先天性腸閉鎖發(fā)病機(jī)制的闡述并不完全清晰，實(shí)驗(yàn)室研究表明其發(fā)病可能與胚胎發(fā)育期腸管空化不全、血液循環(huán)障礙、炎癥環(huán)境、免疫機(jī)制等因素相關(guān)[2]。該病的臨床表現(xiàn)各異，使得其早期的診斷較為困難，外科手術(shù)干預(yù)是該病治療的唯一有效措施[3]。研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒腸閉鎖術(shù)后存活率可高達(dá)90%及以上，但在發(fā)展中國(guó)家新生兒腸閉鎖術(shù)后存活率僅58.3%～71.5%[4]。近年來(lái)隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平、腸外營(yíng)養(yǎng)和新生兒麻醉等技術(shù)水平的不斷改善，我國(guó)新生兒醫(yī)療水平得到了極大改善，但目前針對(duì)新生兒腸閉鎖術(shù)后影響因素的深入研究較少[5]。本文對(duì)120例新生兒腸閉鎖患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響術(shù)后恢復(fù)的因素，以期為臨床救治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月至2019年12月5年間我院新生兒科收治的行外科手術(shù)治療的先天性腸閉鎖患兒120例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)Grosfeld分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，先天性腸閉鎖的形態(tài)主要分為以下四種類(lèi)型：Ⅰ型腸閉鎖，腸閉鎖腸管外觀(guān)的連續(xù)性沒(méi)有改變，腸管內(nèi)有隔膜引起的閉鎖；Ⅱ型腸閉鎖，腸管連續(xù)性發(fā)生改變，閉鎖的兩端為盲端，中間有一個(gè)索帶連接，許多患兒的腸管腸系膜有一個(gè)V型的缺損；Ⅲ型腸閉鎖，又分為兩型，即Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型是指腸管兩端是盲端，中間沒(méi)有條狀索帶連接，Ⅲb型是指閉鎖的腸管缺損的腸系膜比較多，遠(yuǎn)端閉鎖的腸管如同用水果刀削下的蘋(píng)果皮一樣排列；Ⅳ型腸閉鎖為多發(fā)閉鎖，閉鎖的腸段有多處，大部分腸管間有纖維索帶連接，酷似一串香腸。

1.2 研究方法 收集該120例行外科手術(shù)治療的先天性腸閉鎖患兒的所有臨床資料，包括患兒的胎齡、出生體重、體征表現(xiàn)、術(shù)前檢查結(jié)果、手術(shù)方式、影像學(xué)檢查資料、病理分型結(jié)果、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及隨訪(fǎng)所得資料等，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月時(shí)的治療結(jié)果分為存活組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用Microsoft Access 2007對(duì)本研究所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一化管理，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的描述性分析采用構(gòu)成比用%表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況120例腸閉鎖患兒中，男53例，女67例；雙胞胎2例；早產(chǎn)兒34例，足月兒86例；入院年齡30min～30d；入院體重1420～4250g，其中低出生體重兒(＜2500g)14例；通過(guò)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)23例；14例合并其它先天畸形，以消化道畸形為多，包括先天性肛門(mén)閉鎖3例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良3例，先天性心臟病3例，腸源性囊腫2例，環(huán)狀胰腺、孤立腎、四肢畸形各1例。

2.2 預(yù)后影響因素分析 120例腸閉鎖患兒術(shù)后6個(gè)月中因病情嚴(yán)重放棄治療死亡14例，病死率11.7%?；純侯A(yù)后影響因素分析如表1所示，可見(jiàn)患兒性別和患兒胎糞性腹膜炎患病情況在存活組與死亡組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早產(chǎn)、低出生體重、閉鎖部位、病理分型、短腸綜合征、吻合口瘺、功能性腸梗阻和畸形在兩組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 新生兒腸閉鎖術(shù)后影響因素分析[n(%)]

3 討 論

先天性腸閉鎖是引起新生兒腸梗阻最常見(jiàn)的原因，按照閉鎖部位不同，其發(fā)病率從1/5000到1/2000不等[6]。目前針對(duì)先天性腸閉鎖的發(fā)病原因有兩種理論，即宮內(nèi)腸系膜血管意外理論和腸管形成過(guò)程中空泡化障礙學(xué)說(shuō)，前者由Louw和Barnard共同提出，多見(jiàn)于空回結(jié)腸，后者由Tandler提出，多見(jiàn)于十二指腸[2]。先天性腸閉鎖常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐和不排便，如新生兒出現(xiàn)上述相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，延遲診斷與處理會(huì)大大增加患兒腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，從而額外增加患兒住院天數(shù)和術(shù)后瘺的發(fā)生。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)影響先天性腸閉鎖術(shù)后恢復(fù)的因素報(bào)道不盡相同[7-9]，但最常見(jiàn)的死亡原因大體可歸納為早產(chǎn)、低出生體重患兒，合并胎糞性腹膜炎、腸穿孔、畸形、肺部感染、敗血癥等疾病患兒或術(shù)后有吻合口漏、腸梗阻、短腸綜合征等的并發(fā)癥患兒。目前隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平、腸外營(yíng)養(yǎng)和新生兒麻醉等技術(shù)水平的不斷改善，可以通過(guò)圍手術(shù)期的合理護(hù)理，術(shù)前為患兒補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素及電解質(zhì)，提高患兒對(duì)外科手術(shù)的耐受能力，能夠有效降低硬腫癥、吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高先天性腸閉鎖患兒的外科手術(shù)治愈率[5]。

本研究根據(jù)術(shù)后六個(gè)月預(yù)后情況將120例先天性腸閉鎖患兒分為存活組和死亡組，分析先天性腸閉鎖患兒預(yù)后影響因素發(fā)現(xiàn)，存活組先天性腸閉鎖部位主要發(fā)生在回結(jié)腸，病理分型主要集中在Ⅰ型，而死亡組患兒腸閉鎖部位主要發(fā)生在十二指腸和空腸，病理分型主要集中在Ⅲa型，與夏仁鵬等[4]的研究結(jié)果一致。差異性分析發(fā)現(xiàn)患兒性別和患兒胎糞性腹膜炎患病情況在存活組與死亡組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早產(chǎn)、低出生體重、閉鎖部位、病理分型、短腸綜合征、吻合口瘺、功能性腸梗阻和畸形在兩組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，外科手術(shù)是治療先天性腸閉鎖的唯一有效方法，術(shù)后吻合口瘺、功能性腸梗阻、短腸綜合征是患兒死亡的主要原因，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、給予新生兒良好的監(jiān)護(hù)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持是提高新生兒腸閉鎖術(shù)后存活率的關(guān)鍵。