陳瓊珠 藍(lán)日輝 蒙秋華 李 嫻 葉麗芳 沈一濂

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在日常工作中并不少見，通常須與腎上腺瘤等常見腎上腺病變相鑒別，最常見的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)部位包括肺癌、乳腺癌和腎癌等[1]。結(jié)直腸癌單獨(dú)發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的非常少見，多與其他部位轉(zhuǎn)移同時(shí)存在。文獻(xiàn)報(bào)道在所有腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)于結(jié)直腸癌的比例只有1.9%～17.4%[2]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤通常是原發(fā)腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的，由于螺旋CT薄層快速掃描，對(duì)發(fā)現(xiàn)腎上腺厘米級(jí)以下的病灶有著明顯的優(yōu)勢(shì)，因此用于監(jiān)測(cè)和追蹤腎上腺病灶是首選方法。本文通過分析本院以往8年的結(jié)直腸癌手術(shù)同期及術(shù)后復(fù)查資料，總結(jié)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期及術(shù)后1～3年發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的薄層CT表現(xiàn)，結(jié)合病理和臨床信息，得出結(jié)直腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率并不高，臨床工作中注意鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月22日至2019年12月16日期間在本院住院確診的168例結(jié)直腸癌病人的臨床和影像資料，所有結(jié)直腸癌病人均有病理診斷，對(duì)資料完整的144例進(jìn)行分析，其中男82例，女62例，年齡26～89歲，平均年齡(56.6±15.5)歲?；颊呤中g(shù)前主要癥狀有便血68例，大便次數(shù)增多37例，便秘25例，腹痛47例，同期有腎上腺轉(zhuǎn)移或隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎上腺病變者均無明顯相應(yīng)腹部癥狀?；颊吲R床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。

表1 患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.2 方法腹部CT檢查：144例病人術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)切除證實(shí)為結(jié)腸腺癌的97例，直腸腺癌的47例，螺旋CT在術(shù)前1～7d完成檢查，所有病例在術(shù)后或活檢后均進(jìn)行化療，連續(xù)追蹤復(fù)查3年，患者復(fù)查全腹部CT，首年術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，次年開始每年復(fù)查一次，間隔3～36個(gè)月，平均間隔12.5月。采用西門子128排螺旋CT或東芝16排螺旋CT進(jìn)行全腹部增強(qiáng)檢查。管電壓120kV，管電流80mAs，層厚2mm，螺距3.3～7。造影劑選擇歐乃派克或優(yōu)維顯，1.2～1.5mL/kg，速率4～4.5mL/s。

2 結(jié) 果

144例結(jié)直腸癌患者，發(fā)生同期單獨(dú)腎上腺轉(zhuǎn)移的1個(gè)病灶，術(shù)后1～3年復(fù)查全腹部CT隨訪共362次，手術(shù)切除腎上腺結(jié)節(jié)或腫塊2例，經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的有1個(gè)，另1例為腎上腺腺瘤。經(jīng)臨床追蹤復(fù)查1～3年發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或腫塊25例32個(gè)；右側(cè)腎上腺增粗6個(gè)，左側(cè)26個(gè)，經(jīng)1～3年CT隨訪無變化，臨床排除轉(zhuǎn)移瘤。

1例同期腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)證實(shí)的轉(zhuǎn)移瘤中，腹部增強(qiáng)CT平掃顯示腎上腺見低密度結(jié)節(jié)或腫塊，分葉狀，腫瘤大小4cm×3.5cm，平掃密度不均勻，CT值21HU，腫塊內(nèi)可見稍低于腎上腺實(shí)質(zhì)的壞死區(qū)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻輕度強(qiáng)化，CT值增加2HU，靜脈期強(qiáng)化緩慢增加，較平掃增加24HU，平掃壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化(圖1)。在術(shù)后1～3年隨訪患者中，發(fā)現(xiàn)腎上腺新增結(jié)節(jié)或腫塊的出現(xiàn)時(shí)間平均15.2月(5.5～26.3月)。1例發(fā)現(xiàn)新增5cm×5cm的腫塊，平掃CT值-23～30HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，誤診為轉(zhuǎn)移瘤而行腎上腺切除術(shù)，病理證實(shí)為腺瘤(圖2)。另外25例病人，同期或術(shù)后隨訪判斷為一側(cè)或兩側(cè)腎上腺(共32個(gè))增粗，飽滿，無明確結(jié)節(jié)或腫塊，強(qiáng)化均勻(圖3)，其中26例在左側(cè)腎上腺，經(jīng)過3年隨訪，腎上腺大小，形態(tài)及密度無改變，因此不能認(rèn)為是轉(zhuǎn)移瘤，實(shí)際上只是腎上腺形態(tài)的增粗，測(cè)量最大層面有25個(gè)腎上腺面積在130～150mm2，另外7個(gè)腎上腺雖然面積增大，但強(qiáng)化均勻，與對(duì)側(cè)無發(fā)現(xiàn)病變的腎上腺強(qiáng)化模式一致，這些病例都懷疑或考慮腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，臨床工作中因?yàn)闆]有測(cè)量腎上腺面積而導(dǎo)致誤診，尤其那些看起來大小接近正常值上限而形態(tài)比較飽滿的腎上腺。

3 討 論

隨著多排螺旋CT的普及，掃描和重建的圖像層厚逐漸變薄，臨床工作中容易將小于10mm的結(jié)節(jié)或形態(tài)增粗的腎上腺判斷為病變。腎上腺異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支或結(jié)合部增粗，發(fā)現(xiàn)大于10mm的結(jié)節(jié)，如果沒有明顯結(jié)節(jié)，則測(cè)量最大層面面積需大于150mm2[3]，在臨床報(bào)告中，醫(yī)師易憑經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y(cè)腎上腺的大小，如形態(tài)增粗，增厚就認(rèn)為是增生或有病變，一般認(rèn)為，結(jié)直腸癌較多發(fā)生同期腸外浸潤或轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移，但結(jié)直腸癌發(fā)生同期腎上腺轉(zhuǎn)移是非常少見的。本研究病例中，發(fā)生率1.4%(2/144例)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺有異常的遠(yuǎn)較右側(cè)為多，可能的原因是橫軸位掃描，右側(cè)腎上腺位于肝腎隱窩區(qū)域，與肝臟緊貼，空間較小，容易形成容積效應(yīng)，而左側(cè)腎上腺周圍沒有實(shí)質(zhì)器官，在脂肪的襯托下顯示較清晰。腎上腺轉(zhuǎn)移是在癌癥患者中相對(duì)常見的尸檢結(jié)果，最常見的是肺癌、乳腺癌和腎透明細(xì)胞癌。腸癌引起的腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率在3.1%～14.4%之間[4-8]。任何原發(fā)癌的腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率在8.6%～27.0%之間，而來自大腸惡性病變的病灶范圍在1.9%～17.4%之間。

腎上腺轉(zhuǎn)移是通過動(dòng)脈、門靜脈或淋巴途徑發(fā)生的，血源性播散被認(rèn)為是原發(fā)癌轉(zhuǎn)移至腎上腺的主要途徑。結(jié)直腸癌單獨(dú)發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的患者很少，尤其是同期發(fā)生對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果與上述一致。血清CEA被認(rèn)為是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵指標(biāo)[9-11]，血清CEA水平的高低與腎上腺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。