常書振

鄭州市解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州 450042)

作為臨床最常見胰腺炎，急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因病情兇險(xiǎn)、且隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者胰腺局部會(huì)出現(xiàn)急性胰周液積聚、急性壞死物積聚、包囊性壞死以及假性囊腫等急危重并發(fā)癥。因SAP處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致治療過程中需要禁食禁飲，當(dāng)合并有局部并發(fā)癥時(shí)需延長此階段，故腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為SAP救治的趨勢，但在營養(yǎng)支持過程中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不耐受癥狀，如腹脹、嘔吐、惡心等[2]。但臨床對該不耐受情況多以主觀詢問、臨床表現(xiàn)等評估，缺乏客觀合理的標(biāo)準(zhǔn)，不利于及時(shí)反饋患者耐受情況，影響療效。本研究現(xiàn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估對SAP的營養(yǎng)支持進(jìn)行管理，探究其對SAP患者治療前后血清營養(yǎng)指標(biāo)水平變化及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月1日至2019年12月31日在本院確診為SAP的78例患者作為研究對象。隨機(jī)將78例患者分為管理組和常規(guī)組，每組39例。管理組男性24例、女性15例，平均年齡(50.1±15.9)歲，平均APACHEⅡ(10.98±3.75)分，平均發(fā)病時(shí)間(9.85±4.19)h；常規(guī)組男性25例、女性16例，平均年齡(51.9±14.1)歲，平均APACHEⅡ(10.42±3.46)分，平均發(fā)病時(shí)間(9.71±5.34)h。兩組基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間存在可比性。

1.2 方法所有患者均給予常規(guī)治療，如抗生素、抗真菌、機(jī)械通氣，平衡水電解質(zhì)等對癥治療。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理管理措施，當(dāng)患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，如胃脹、消化不良、胃潴留等，匯報(bào)醫(yī)師，更換營養(yǎng)配方或給予對癥藥物。

管理組給予腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估，具體如下：(1)管理小組成員：小組由主任、副主任及醫(yī)院營養(yǎng)師組成，借助國內(nèi)外文獻(xiàn)資料以及我院腸內(nèi)不耐受患者資料，制定出一整套腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估管理方案，對營養(yǎng)支持患者需每6h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估1次。(2)管理方案具體內(nèi)容：嘔吐：每12h嘔吐頻率超過1次需立即檢測鼻腸管位置，降低50%營養(yǎng)輸注速度，按照醫(yī)囑藥物治療，直至嘔吐停止，恢復(fù)輸注速度。腹脹：當(dāng)腹內(nèi)壓在超過16mmHg～25mmHg時(shí)需立即降低營養(yǎng)輸注速度50%，應(yīng)用平片判斷是否存在腸梗阻，于6h后復(fù)評，如持續(xù)腹脹需給予胃動(dòng)力藥物。當(dāng)內(nèi)壓＞25mmHg，需停止腸內(nèi)營養(yǎng)，判斷是否有腸梗阻。腹瀉：對于每日＜4次或每日4～6次者可保持原有輸注；對于腹瀉每日超過7次者則需降低輸注速度，腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入止瀉藥，糞便常規(guī)檢查，如腹瀉持續(xù)48h需配以短肽類配方。如腹瀉伴有血流動(dòng)力異常需停止輸注營養(yǎng)液，遵醫(yī)囑對癥治療，24h復(fù)查。d腸鳴音：＞10次/分鐘或消失3～5min需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，對癥治療，2h后復(fù)查。(3)營養(yǎng)支持：入院48h內(nèi)給予空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。根據(jù)能量代謝儀計(jì)算總體能量，營養(yǎng)支持方案：第一天500mL半要素膳，泵入速度為25mL/h；第二天在第一天基礎(chǔ)上增加整蛋白；第三天在上述基礎(chǔ)上增加整蛋白為主的氮源。日后治療需每日增加500mL，直至營養(yǎng)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)為止。在營養(yǎng)支持過程中需給予谷氨酰胺促進(jìn)腸粘膜修復(fù)及生長。

1.3 觀察指標(biāo)觀察常規(guī)組與管理組營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間；觀察記錄常規(guī)組與管理組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況；觀察常規(guī)組與管理組腸內(nèi)營養(yǎng)前、營養(yǎng)1周后、營養(yǎng)2周后由醫(yī)院營養(yǎng)師通過外周靜脈血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測結(jié)果評價(jià)患者營養(yǎng)狀況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)代表，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 管理組和常規(guī)組營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間管理組營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 管理組和常規(guī)組營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間(±s, d)

表1 管理組和常規(guī)組營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間(±s, d)

組別 例數(shù) 營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU停留時(shí)間管理組 39 3.89±1.14 16.82±1.36 23.68±2.62常規(guī)組 39 5.57±1.86 18.47±2.93 26.56±3.69 t 4.809 3.190 3.974 P 0.000 0.002 0.000

2.2 管理組和常規(guī)組腸內(nèi)營養(yǎng)前后各時(shí)段血清營養(yǎng)指標(biāo)水平變化腸內(nèi)營養(yǎng)前，兩組血清營養(yǎng)指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腸內(nèi)營養(yǎng)1周、2周后血清營養(yǎng)指標(biāo)水平呈上升趨勢，管理組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 管理組和常規(guī)組腸內(nèi)營養(yǎng)前后各時(shí)段血清營養(yǎng)指標(biāo)水平變化(±s)

表2 管理組和常規(guī)組腸內(nèi)營養(yǎng)前后各時(shí)段血清營養(yǎng)指標(biāo)水平變化(±s)

組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)腸內(nèi)營養(yǎng)前 營養(yǎng)1周后 營養(yǎng)2周后 腸內(nèi)營養(yǎng)前 營養(yǎng)1周后 營養(yǎng)2周后管理組(n=39) 38.25±12.44 49.27±6.18 64.98±7.06 26.99±4.69 40.55±5.41 50.77±4.69常規(guī)組(n=39) 39.67±13.96 43.51±6.22 57.37±8.29 28.03±5.28 34.46±6.58 42.38±5.75 t 0.474 4.102 4.364 0.920 4.465 7.061 P 0.637 0.000 0.000 0.361 0.000 0.000續(xù)表2組別 前白蛋白(mg/L) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)腸內(nèi)營養(yǎng)前 營養(yǎng)1周后 營養(yǎng)2周后 腸內(nèi)營養(yǎng)前 營養(yǎng)1周后 營養(yǎng)2周后管理組(n=39) 130.52±6.34 226.55±19.52 297.56±29.53 1.68±0.21 2.43±0.19 2.94±0.97常規(guī)組(n=39) 132.07±8.41 200.79±27.43 258.32±37.11 1.72±0.26 1.98±0.27 2.09±1.03 t 0.919 4.778 5.167 0.747 8.512 3.752 P 0.361 0.000 0.000 0.457 0.000 0.000

2.3 管理組和常規(guī)組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較管理組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率10.26%，明顯低于常規(guī)組(33.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 管理組和常規(guī)組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療作為目前改善SAP患者代謝狀態(tài)最有效的手段之一，其可恢復(fù)SAP患者代謝相關(guān)生化指標(biāo)，其較腸外營養(yǎng)對腸黏膜有營養(yǎng)作用，避免長期禁食的不足，加快腸黏膜細(xì)胞生長，完善腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，維持腸道菌群癥狀，同時(shí)減少腸內(nèi)菌群移位和內(nèi)毒素、胰腺壞死激發(fā)腸源性感染機(jī)率，繼而通過安全性。李鳳丹等[4]報(bào)道，SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低炎癥反應(yīng)和感染率。翟欽等[5]報(bào)道，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可刺激胃腸道消化液分泌，提高胃腸蠕動(dòng)動(dòng)力，加快內(nèi)臟血流量，又因其符合生理代謝狀態(tài)，使得支持過程中更加安全、有效。但SAP患者普遍存在腹內(nèi)壓高，易發(fā)生胃腸功能紊亂，加之營養(yǎng)液制劑選擇、時(shí)間、輸注速度、患者體位等因素，均會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受癥狀，嚴(yán)重者甚至需停止?fàn)I養(yǎng)治療[6]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估管理作為對SAP患者耐受及營養(yǎng)狀況的評估，可及時(shí)對SAP患者營養(yǎng)支持治療過程中不耐受癥狀進(jìn)行規(guī)范、客觀、準(zhǔn)確地評估，并系統(tǒng)性、針對性妥善處理不耐受癥狀，確保SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效和安全[7]。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估管理下的腸內(nèi)營養(yǎng)支持較常規(guī)管理，可縮短營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU停留時(shí)間，提升營養(yǎng)1周、2周后血清營養(yǎng)指標(biāo)水平呈上升趨勢，較常規(guī)護(hù)理管理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明SAP患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中需應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估管理，提高血清營養(yǎng)指標(biāo)水平，加快營養(yǎng)恢復(fù)和治療[8]。此外，管理組早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)，這表明基于該管理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效降低SAP患者不耐受癥狀。

綜上所述，基于早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時(shí)評估管理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效提高SAP患者血清營養(yǎng)指標(biāo)，加快營養(yǎng)狀況，縮短治療時(shí)間，降低治療過程中的不耐受癥狀。