黃劍釗 鐘倩春

1.惠州市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科 (廣東 惠州 516002)2.惠州中醫(yī)醫(yī)院心電圖室 (廣東 惠州 516000)

急性胸痛屬于急診內(nèi)科中比較常見的一種疾病，具體是指突然發(fā)生的胸痛情況，在疾病發(fā)生后病情常進(jìn)展迅速，部分患者還存在生命危險，因此對出現(xiàn)急性胸痛的患者，需要即刻送檢，明確患者的胸痛情況及胸痛類型，為醫(yī)師合理治療疾病奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1]。急診胸痛病因比較復(fù)雜，診斷的難度比較大，其中張力性氣胸、急性主動脈夾層、急性冠脈綜合征及急性肺栓塞等均屬于常見病因[2]。通過合理的診斷疾病并且有效鑒別疾病病因，對于挽救急性胸痛患者的生命健康及改善患者預(yù)后具有重要意義。床旁超聲心動圖屬于一種操作簡單、無創(chuàng)、檢查效率高的檢查方法。本次研究選擇2019年1月至2020年4月收治的131例急性胸痛患者為研究對象，探討實(shí)施床旁超聲心動圖對疾病鑒別、診斷的價值，旨在為影像科相關(guān)醫(yī)師提供一些有價值的參考與借鑒，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年1月至2020年4月急診科室收治的131例因胸痛而入院診治的患者為研究對象，患者均有急性胸痛表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)輔助檢查確診，屬于新發(fā)病例，患者均知情同意，排除存在明顯器質(zhì)性病變的胸痛者、依從性差者?；颊叩囊话阗Y料如下：男性71例，女性60例；年齡最小者為45歲，年齡最大者73歲，平均年齡(61.2±1.3)歲；胸痛發(fā)生到進(jìn)急診科的平均時間為(4.2±0.7)h；胸痛部位：心前區(qū)疼痛28例，左側(cè)胸痛41例，右側(cè)胸痛35例，胸骨后疼痛21例，全胸痛6例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法對所有急診胸痛患者均予以床旁超聲心動圖檢查，使用的檢查儀器為床旁便攜式彩超儀。檢查操作如下：取患者左側(cè)臥位或者仰臥體位，最好是可以讓身體朝左側(cè)傾斜30°～40°，確保圖像采集質(zhì)量。彩超檢查頻率為4.5MHz，做常規(guī)的二維切面超聲檢查，檢查患者右室舒張末期最大直徑、主肺動脈寬以及是否存在血栓等。利用M型超聲進(jìn)行左心室腔大小的測量及左室射血分?jǐn)?shù)；檢查三尖瓣血流、肺動脈壓，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在異常情況要進(jìn)一步對胸骨上窩、劍突下情況進(jìn)行檢查，檢查下腔靜脈呼氣末塌陷情況，如有必要需更換其他頻率的探頭進(jìn)行肺部及腹部的檢查，以進(jìn)一步明確診斷。以出院疾病診斷作為參照，出院疾病的診斷上，主要是根據(jù)急診胸痛中心所制定的胸痛診治流程檢查。檢查內(nèi)容如下：入院時癥狀分析、生命體征評估、病史采集、體格檢查、常規(guī)心電圖檢查、胸部X線檢查、心臟彩超檢查、生化檢查、MRI檢查及主動脈超聲造影檢查等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

床旁超聲檢查其中異常128例，僅有3例患者漏診，漏診病例主要是急性肺動脈栓塞。與出院診斷的結(jié)果進(jìn)行比較，主要經(jīng)床旁超聲心動圖檢查的33例被判定為急性肺動脈栓塞，24例主動脈夾層、20例氣胸、9例心肌淀粉樣變、8例肋間神經(jīng)炎、7例感染性心內(nèi)膜炎、9例心肌梗死伴室間隔穿孔、8例縮窄性心包炎、4例不典型黏液瘤。

在同出院診斷的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其中6例出現(xiàn)誤診情況，具體誤診主要是在主動脈夾層的25例患者中。1例床旁超聲檢查被誤診為主動脈瓣上隔膜；12例心肌淀粉樣變的3例誤診病例，被超聲誤診為肥厚型心肌病1例，誤診為高血壓性心臟病2例；2例不典型黏液瘤被誤診為感染性心內(nèi)膜炎。誤診、漏診的總數(shù)為9例，占6.87%，超聲檢查的準(zhǔn)確率為93.13%，見表1。

表1 床旁超聲心動圖同出院診斷結(jié)果比較

3 討 論

急診科比較常見的一種疾病為急性胸痛，該疾病的占比達(dá)到急診就診總數(shù)的50%以上[3]。引起急性胸痛的病因多種多樣，受疾病類型差異的影響，病癥危險程度也存在差異，諸如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等均具有比較高的致死率，患者多無法及時確診而容易錯過最佳的治療時間窗，這樣極容易影響患者的預(yù)后。對此，早期準(zhǔn)確診斷疾病具有重要意義，尤其對存在高致殘及致死風(fēng)險者，明確疾病病因至關(guān)重要[4]。急性胸痛因?yàn)橥Y狀缺乏典型性，使得疾病診斷鑒別的難度較大，如此極容易引起誤診、漏診情況，所以采取科學(xué)有效的診斷策略至關(guān)重要。

針對急性胸痛的診斷，雖然現(xiàn)行的出院診斷方法具有比較滿意的效果，但是采取這種診斷方式卻需經(jīng)過復(fù)雜過程，比如在進(jìn)行急性胸痛診斷鑒別中，需通過病史詢問、影像檢查、生化檢查、心肌灌注顯像等檢查，這些檢查方式常需要耗費(fèi)比較長的時間，而對于急性胸痛患者而言，疾病容易快速進(jìn)展，若按照常規(guī)檢查方式進(jìn)行檢查操作，往往會耽誤患者最佳搶救時間，不利于患者治療，這使得治療方法存在比較大的局限性，因此探討一種高效及準(zhǔn)確率高的檢查手段至關(guān)重要[5]。床旁超聲心動圖是目前臨床中公認(rèn)的一種影像檢查策略，這種檢查方式可以準(zhǔn)確客觀地評估心臟形態(tài)、心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能，且床旁超聲也有便攜性的特點(diǎn)，檢查及時及安全，所以這一檢查方式也成為當(dāng)前廣泛使用的主要手段之一[6]。

本研究選取了131例急性胸痛患者為研究對象，探討了采取床旁超聲心動圖用于疾病鑒別診斷的價值。選取的患者中病因多種多樣，涵蓋急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、氣胸、心肌淀粉樣變等諸多病因。在對疾病診斷鑒別上，經(jīng)床旁超聲心動圖檢出128例心電圖異常。與出院診斷的情況比較，床旁超聲心動圖檢查總的準(zhǔn)確率為93.13%，表明該檢查方法有很高的價值。

而本研究顯示，9例患者出現(xiàn)漏診、誤診情況，分析出現(xiàn)漏診、誤診的主要原因可能為以下幾方面因素：(1)本次研究中急性肺栓塞患者出現(xiàn)3例漏診情況，主要原因是肺栓塞的患者，常常出現(xiàn)右心房增大或右心室增大，且發(fā)病后肺動脈壓力也顯著升高，若患者存在典型聲像特征則容易被檢出，然而對肺段缺乏特異性影像表現(xiàn)者，容易出現(xiàn)漏診的情況。本研究的3例肺栓塞漏診也是因影像表現(xiàn)缺乏特異性所致。(2)本研究經(jīng)出院確診為主動脈夾層的25例患者出現(xiàn)誤診情況，1例被誤診為主動脈瓣上隔膜。主動脈夾層屬于危重的急性胸痛類型，在臨床中極容易出現(xiàn)誤診情況，相關(guān)報道顯示主動脈夾層首診誤診率可達(dá)到40%以上。本研究雖然出現(xiàn)誤診情況，但是僅1例誤診，也證實(shí)床旁超聲心動圖檢查的突出價值。主動脈夾層經(jīng)超聲心動圖檢查，誤診可能由于難以顯示主動脈弓及分支情況，無法確定有無受累。(3)本研究心肌淀粉樣變患者中，3例出現(xiàn)誤診情況，其中1例被誤診為肥厚型心肌病，2例被誤診為高血壓性心臟病。心肌淀粉樣變在早期常出現(xiàn)心肌舒張功能障礙情況，這極易進(jìn)展成右心衰竭或充血性心理衰竭，由于進(jìn)展的病例類似肥厚型心肌病及高血壓性心臟病，這樣就使得床旁超聲心動圖檢查容易出現(xiàn)誤診問題[7]。(4)本研究中經(jīng)出院診斷檢出的6例不典型黏液瘤有2例經(jīng)檢查誤診為感染性心內(nèi)膜炎。黏液瘤的典型表現(xiàn)可經(jīng)超聲心動圖檢出，但疾病卻容易對左心室功能產(chǎn)生影響，最終可能發(fā)生體循環(huán)障礙[8]。而超聲心動圖檢查的時候，因?yàn)榘Y狀不典型，同時受到肥胖以及肺氣干擾等因素的影響，也容易導(dǎo)致超聲檢查操作難以清晰顯示左心室內(nèi)膜情況以及左室心尖狀況，這種情況也是引起誤診的關(guān)鍵因素。

綜上所述，采取床旁超聲心動圖檢查的方式，可輔助急性胸痛患者的診斷鑒別，明確疾病病因，這為臨床醫(yī)師及時有效治療疾病提供有利參考及借鑒，但需注意的是該方法也容易出現(xiàn)漏診及誤診情況，但是將其作為初篩手段仍是不錯的選擇。