辜進(jìn)成 錢偉軍

河南省開封市中心醫(yī)院影像科 (河南 開封 475000)

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)為原發(fā)于胸膜的較少見的腫瘤[1]，起源于胸膜的間皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞，可位于胸膜的任何部位，80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜，男性明顯多于女性；現(xiàn)如今發(fā)病率有上升趨勢，預(yù)后差。該病起病隱匿，臨床癥狀與體征不典型，認(rèn)識度較低，易誤診[2]。本研究回顧性分析經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的23例MPM的臨床資料及影像學(xué)資料，重點(diǎn)探討惡性胸膜間皮瘤的多層螺旋CT特征表現(xiàn)，以提高CT對惡性胸膜間皮瘤診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2021年4月間經(jīng)我診治的23例 MPM病例資料進(jìn)行回顧性分析，23例均經(jīng)胸腔鏡、手術(shù)、穿刺活檢病理學(xué)確診。其中男15例，女8例；年齡41～71歲，平均年齡(61.7±11.6)歲。18例咳嗽、咳少量痰13例伴胸痛、胸悶、氣短，4例出現(xiàn)乏力、消瘦及納差，1例體檢發(fā)現(xiàn)無明顯癥狀，2例患者伴有杵狀指。

1.2 檢查方法采用胸部GE16CT平掃+增強(qiáng)掃描：患者采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。常規(guī)掃描層厚為10mm、層間隔10mm，管電壓120kV，管電流240～280mA。增強(qiáng)掃描：自肘靜脈以3mL/s流率，經(jīng)高壓注射器團(tuán)注非離子碘對比劑60mL，于注射后30s、90s分別行動脈期和靜脈期雙期增強(qiáng)，掃描結(jié)束后行1.25mm薄層重建，在工作站行冠狀位、矢狀位圖像重組。

1.3 影像資料分析由心胸學(xué)組高年資醫(yī)師共同對CT圖像進(jìn)行回顧性分析。觀察內(nèi)容：病變的部位、大小、形態(tài)、密度、范圍及邊界CT平掃：CT平掃病變呈等、低或者混雜密度；動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為輕度-明顯強(qiáng)化，較大病變內(nèi)見不強(qiáng)化的液化壞死；繼發(fā)改變，如有無肺及胸壁、心包受累，有無胸腔積液及肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié) 果

23例惡性胸膜間皮瘤病灶均位于一側(cè)胸廓右側(cè)(15例)，多于左側(cè)(8例)。將本組病例根據(jù)胸膜病變的形態(tài)分為3種類型: (1)胸膜環(huán)周增厚型。13例表現(xiàn)為胸膜范圍廣泛增厚呈環(huán)周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”(厚度約1.5～5cm)。(2)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊狀胸膜增厚。8例表現(xiàn)為胸膜呈多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊樣增厚型(厚度約0.5～6cm)，分界不清，部分病變互相融合，范圍小于環(huán)周增厚型。(3)2例胸膜局限增厚呈單發(fā)腫塊樣，表現(xiàn)為單發(fā)扁丘腫塊(厚度分別約2cm、4cm)，邊界尚清晰。CT平掃4例病變胸膜增厚合并狀鈣化，2例胸膜局限增厚呈單發(fā)腫塊樣，CT平掃呈等密度，邊緣光滑，17例平掃以等密度為主，其內(nèi)密度欠均勻，見斑點(diǎn)、斑片狀低密度影，境界不清。增強(qiáng)檢查6例病灶明顯均勻強(qiáng)化，15例病灶呈輕-中度強(qiáng)化，其中2例以輕度強(qiáng)化為主，13例以中度強(qiáng)化為主，3例病灶中度強(qiáng)化內(nèi)部見無強(qiáng)化液化壞死、囊變。繼發(fā)改變：15例胸廓體積縮小，并有相應(yīng)肺組織不張，13例心包受累，表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起，13例累及葉間胸膜，表現(xiàn)為葉間胸膜單發(fā)大結(jié)節(jié)、多發(fā)大結(jié)節(jié)融合，部分融合成條帶狀，10例累及縱隔胸膜，表現(xiàn)為縱隔胸膜局部增厚、環(huán)周樣增厚，4例病變胸膜增厚合并狀鈣化，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、條樣鈣化，又稱為胸膜斑，3例肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺門淋巴結(jié)大于10mm，2例縱隔淋巴結(jié)腫大，縱隔淋巴結(jié)大于10mm，2例發(fā)生胸壁外侵犯，表現(xiàn)為胸壁軟組織腫塊突出胸壁外，1例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肺內(nèi)見小于10mm結(jié)節(jié)，1 例肝臟轉(zhuǎn)移，肝左葉單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，17例均見不等量的胸腔積液，以中等量積液為主。典型病例見圖1。

男，65歲，以間斷胸悶伴咳嗽3月。圖1A～圖1B：右肺胸膜環(huán)周狀增厚，密度不均勻，呈等、低密度，肺組織受壓；圖1C～圖1D：增強(qiáng)示不均勻中度強(qiáng)化，其內(nèi)見斑點(diǎn)狀低密度無強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 MPM發(fā)病原因MPM起源于胸膜間皮細(xì)胞的一種較少見的惡性腫瘤，侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差，起病原因不明，目前認(rèn)為石棉是MPM的首要致病因素，猿病毒(SV 40)是MPM的另一致病因素[3]。本研究23例病人中4例有石棉職業(yè)暴露病史，其它原因不明。臨床MPM臨床癥狀為胸痛、胸悶、伴咳嗽、氣促、胸腔積液等，少數(shù)病變有乏力、消瘦、胸壁腫塊等，臨床缺乏特異性；加上發(fā)病率低、該病起病隱匿，臨床癥狀與體征不典型，認(rèn)識度較低，易誤診為結(jié)核、胸膜轉(zhuǎn)移瘤、胸膜纖維瘤等[4]。MPM組織類型分為上皮型、肉瘤樣型、混合型，以上皮型較為多見[5-6]。

3.2 CT表現(xiàn)多層螺旋CT通過三維重建不僅能全面發(fā)現(xiàn)胸膜病變，而且還能發(fā)現(xiàn)肺、胸壁、縱隔及心包等處的繼發(fā)改變，多層螺旋CT是目前MPM重要的檢查及診斷手段等[7]。多數(shù)病例表現(xiàn)為胸膜范圍廣泛增厚呈環(huán)周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”，而局限性增厚少見等[8]。本研究23例中只有2例為孤立性病變，CT平掃呈等、低密度，密度均勻，4例合并胸膜斑，有利于提高該病的診斷。增強(qiáng)輕度-明顯強(qiáng)化，較大病變內(nèi)見不強(qiáng)化的液化壞死。本研究多數(shù)病例侵犯心包、葉間胸膜、縱隔胸膜等[9]，多數(shù)病例有不等量的胸腔積液合并肺組織不張。而肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)腫大，發(fā)生胸壁外侵犯，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移較少見，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]，本研究1例肝臟轉(zhuǎn)移，平掃為結(jié)節(jié)樣低密度，增強(qiáng)呈環(huán)型強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷(1)結(jié)核性胸膜炎：胸膜增厚程度較輕，形態(tài)規(guī)則，而MPM表現(xiàn)為環(huán)周、結(jié)節(jié)狀胸膜增厚，結(jié)核性胸膜炎CT平掃增厚胸膜呈等、低密度，增強(qiáng)檢查表現(xiàn)為無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，肺內(nèi)有時(shí)見結(jié)核病灶甚至形成結(jié)核性膿胸[11]。(2)胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤：CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則的增厚，范圍較MPM小，累及心包、縱隔胸膜概率較低，而MPM累及心包、縱隔胸膜概率較高，葉間胸膜受累一般表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)，而MPM表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)融合成條帶狀，肺門及縱隔淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見，而MPM少見；一般都有惡性腫瘤病史及臨床體征，實(shí)驗(yàn)室檢查CEA往往明顯增高，而本研究組無一例CEA增高[12]。(3)孤立性纖維瘤：呈圓型或梭型，邊緣清晰，無分葉或小分葉，長大后邊緣可不規(guī)則，平掃呈等或稍高密度影，內(nèi)可見低密度粘液樣變性，增強(qiáng)表現(xiàn)為輕-明顯強(qiáng)化，周圍見迂曲小血管影。

綜上所述，胸膜范圍廣泛增厚呈環(huán)周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”，葉間胸膜受累呈大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)融合成條帶樣，心包受累呈結(jié)節(jié)樣增厚，大部分病例見胸腔積液并肺組織不張，少見肺內(nèi)、縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT平掃病變呈等、低或者混雜密度；動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為輕度-明顯強(qiáng)化，較大病變內(nèi)見不強(qiáng)化的液化壞死；臨床缺乏特異性，MPM的多層螺旋CT表現(xiàn)具有一定特征，對臨床診斷及鑒別診斷有較高的價(jià)值。