張 冉

孟州市復(fù)興醫(yī)院(原孟州市人民醫(yī)院)五官科 (河南 焦作 454750)

慢性鼻竇炎為臨床中常見的一種慢性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量。臨床中，通過藥物治療、外科手術(shù)以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)等治療之后，大多數(shù)患者能夠得到臨床治愈或者顯著緩解，不過仍有部分患者經(jīng)過系統(tǒng)治療之后，依然存在嗅覺功能障礙、面部脹痛感、膿涕、鼻塞等癥狀，而且經(jīng)過影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查之后發(fā)現(xiàn)，患者存在黏膜水腫、囊泡以及黏膿性分泌物等慢性炎性變化[1-2]，有研究者將該部分患者稱之為難治性鼻竇炎[3]。目前，對(duì)于難治性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W尚未完全清楚，該病已經(jīng)成為臨床治療難點(diǎn)，臨床尚無統(tǒng)一治療方案。有研究指出[4]，對(duì)于難治性鼻竇炎患者，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果要優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，顯著改善了患者的臨床癥狀及嗅覺功能。本研究通過回顧本院近年來的病例資料，對(duì)難治性鼻竇炎患者應(yīng)用不同鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式的效果進(jìn)行了分析，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取本院2019年1月至2020年1月收治的89例難治性鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；入組前均經(jīng)過藥物治療或者手術(shù)治療；年齡在18～70歲之間；病例資料均齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于外傷的難治性鼻竇炎；伴有囊性纖維化或者纖毛不動(dòng)綜合征等遺傳性疾?。缓喜⒈乔?、鼻竇腫瘤；合并肉芽腫性疾病或者系統(tǒng)性血管炎；伴有后鼻孔息肉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。

1.2 方法所有患者入院后均接受鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡等詳細(xì)檢查，并通過嗅覺評(píng)分、整體癥狀評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分等對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，均給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療以及術(shù)后藥物治療，隨訪6個(gè)月時(shí)間。根據(jù)患者合并全身系統(tǒng)因素，病變累及骨質(zhì)、黏膜的程度，選擇行輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)或者功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，然后根據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式分為輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(n=47)和功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(n=42)。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)：以切除患者病變骨質(zhì)及中鼻甲為核心，各組鼻竇要最大限度擴(kuò)大開放，對(duì)于病變累及中鼻甲患者可行中甲切除術(shù)，對(duì)于病變累及額竇而且額竇氣化較好患者可行DrafⅢ型額竇開放術(shù)；后篩區(qū)域嚴(yán)重病變患者則行常規(guī)上鼻甲切除術(shù)；最大程度塑成光滑平順術(shù)腔，要避免因病變組織包繞形成狹窄通道；對(duì)于輕微水腫黏膜要盡量保留，而且術(shù)中要避免誤傷撕脫；要重點(diǎn)保護(hù)額竇口后壁黏膜。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)：根據(jù)患者鼻竇的病變范圍開放鉤突，切除或者開放篩泡，依次開放前后組篩竇，根據(jù)病情適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然開口，然后經(jīng)后組篩竇或者蝶篩隱窩進(jìn)入蝶竇，對(duì)于存在鼻腔息肉且嚴(yán)重阻塞鼻腔者，可對(duì)息肉進(jìn)行清除；在手術(shù)過程中以保護(hù)患者鼻竇功能及鼻竇黏膜為核心。術(shù)后，所有患者均給予鼻腔沖洗、黏液溶解促排劑以及鼻噴糖皮質(zhì)激素，存在哮喘者則給予抗白三烯藥物及抗組胺藥物口服；術(shù)后隨訪6個(gè)月，囑患者定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以美國(guó)康涅狄格化學(xué)感覺臨床研究中心(CCCRC)嗅覺功能測(cè)試對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月嗅覺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，6分為嗅覺功能正常，5～6為嗅覺功能輕度降低，4～5分為嗅覺功能中度降低，2～4分為嗅覺功能重度降低，0～2分為無嗅覺功能。(2)通過內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分法對(duì)患者手術(shù)前后術(shù)腔情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，其中0分為無息肉，1分為中鼻道息肉組織增生，2分為鼻腔息肉組織增生，3分為息肉組織充滿鼻腔，且阻塞鼻腔；對(duì)患者雙側(cè)鼻腔均進(jìn)行計(jì)分，總分在0～6分之間。(3)以視覺模擬量表(VAS)對(duì)患者頭面部疼痛、流涕進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。(4)于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)、總免疫球蛋白E(TIgE)水平，所需試劑盒均由柏定生物工程公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、病史、既往手術(shù)史以及病情分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較術(shù)后6個(gè)月，兩組患者CCCRC評(píng)分均顯著高于術(shù)前，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者CCCRC評(píng)分、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較(±s, 分)

表2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) CCCRC評(píng)分 內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 3.27±1.04 5.49±0.43 5.09±0.87 2.29±0.48功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 3.23±1.07 5.37±0.39 5.04±0.83 2.43±0.65 t值 0.179 1.373 0.276 -1.164 P值 0.858 0.173 0.783 0.248

2.3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較術(shù)后6個(gè)月，兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) 頭面部疼痛 流涕術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 4.58±0.95 1.27±0.38 7.52±1.54 2.34±0.83功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 4.52±1.03 1.39±0.46 7.47±1.65 2.58±0.97 t值 0.286 -1.347 -0.148 -1.258 P值 0.776 0.181 0.883 0.212

2.4 兩組患者血清ECP、TIgE水平比較術(shù)后6個(gè)月，兩組患者血清ECP、TIgE水平均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者血清ECP、TIgE水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清CP、TIg水平比較(±s)

表4 兩組患者血清CP、TIg水平比較(±s)

組別 例數(shù) ECP(ng/L) TIgE(kU/L)術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 7.16±2.47 4.27±0.85 84.54±12.07 58.63±7.37功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 7.09±2.06 4.39±0.94 85.18±12.24 60.39±7.56 t值 0.144 -0.632 -0.248 -1.111 P值 0.886 0.529 0.805 0.269

2.5 兩組有無既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者CCCRC評(píng)分顯著高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分顯著低于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者(P＜0.05)；兩組患者頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組有既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較(±s)

表5 兩組有既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) CCCRC評(píng)分 內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分 頭面部疼痛 流涕術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 26 3.31±1.08 5.52±0.45 5.12±0.94 2.18±0.53 4.53±1.02 1.24±0.36 7.58±1.63 2.29±0.86功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 21 3.28±0.96 5.23±0.47 5.05±0.89 2.59±0.67 4.49±0.96 1.41±0.45 7.49±1.68 2.64±0.92 t值 0.099 2.153 0.260 -2.343 0.137 -1.439 0.186 -1.345 P值 0.921 0.037 0.796 0.023 0.891 0.157 0.853 0.185

3 討 論

近年來，在基礎(chǔ)研究方面，雖然對(duì)于慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制等方面取得了一定進(jìn)展，有了新的認(rèn)識(shí)，但是臨床對(duì)于慢性鼻竇炎中療效較差的難治性鼻竇炎的個(gè)性化治療方案的選擇，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，使得難治性鼻竇炎治療效果受到限制，目前已經(jīng)成為臨床上的一個(gè)重要課題[8]。臨床中，難治性鼻竇炎的治療是以手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療為主的綜合治療，但是復(fù)發(fā)率較高相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有變應(yīng)性鼻炎或哮喘是患者治療后復(fù)發(fā)的重要原因，同時(shí)骨質(zhì)增生反應(yīng)亦增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。早期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，骨炎在慢性鼻竇炎病理進(jìn)展過程中起到了重要作用，促進(jìn)了病情進(jìn)展，增加了治療難度[10]。有學(xué)者指出，慢性鼻竇炎患者中參與了骨質(zhì)炎癥，骨質(zhì)引起表面黏膜形成持續(xù)性的炎癥，造成慢性鼻竇炎患者病情遷延不愈，而且逐步進(jìn)展為難治性鼻竇炎[11]。

Wreesmann等[12]提出難治性鼻竇炎概念之后，提出了Denker術(shù)式，雖然具有一定療效，但是對(duì)難治性鼻竇炎患者鼻竇生理功能的影響比較大，因而未在臨床廣泛推廣。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為治療慢性鼻竇炎及難治性鼻竇炎的常用內(nèi)鏡手術(shù)方式，不過近年來發(fā)現(xiàn)改術(shù)式存在一定局限性。臨床相關(guān)研究指出，難治性鼻竇炎患者增生中鼻甲以及篩竇骨間隔被切除之后，患者鼻塞等臨床癥狀得到顯著緩解[13]。因此，基于以上骨炎在慢性鼻竇炎中的發(fā)病基礎(chǔ)以及臨床相關(guān)研究成果，部分學(xué)者提出了切除炎癥病灶的輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)以切除患者病變骨質(zhì)及中鼻甲為顯著特征，并將所有氣房切除，且充分使用了DrafⅡb或者DrafⅢ手術(shù)。相較于Denker術(shù)式，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)保留了患者的下鼻甲，從而有利于減輕鼻腔生理功能受到的不良影響，不僅最大程度去除了病變組織，還使得患者下鼻甲生理功能得以保留。

有研究指出，在難治性鼻竇炎患者經(jīng)過內(nèi)鏡手術(shù)治療隨訪1年的療效評(píng)估當(dāng)中，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)的主觀、客觀療效均要優(yōu)于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，臨床治療效果滿意[14]。不過本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者CCCRC評(píng)分、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分以及頭面部疼痛、流涕評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與臨床相關(guān)研究結(jié)果并不一致，可能與所選樣本及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。不過本研究發(fā)現(xiàn)，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者的CCCRC評(píng)分顯著高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分顯著低于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，說明相較于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)于有既往手術(shù)史的患者，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可更有效地改善患者的鼻竇炎癥和嗅覺功能，可能與既往手術(shù)去除了病變黏膜，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后切除病變骨質(zhì)，去除炎癥負(fù)荷有關(guān)[15]。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大開放了患者各組鼻竇，雖然輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)增加了切除范圍，但是強(qiáng)調(diào)了對(duì)正常黏膜的保留，故對(duì)患者鼻腔通氣生理功能無明顯影響，而且利于癥狀緩解，改善了患者嗅覺功能。另外，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻竇生理功能亦無明顯影響，有利于更好地控制鼻竇炎癥。

綜上所述，兩種鼻內(nèi)鏡術(shù)式治療難治性鼻竇炎的療效相當(dāng)，相較于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)于有既往手術(shù)史的患者而言，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可更有效地改善患者的嗅覺功能及臨床癥狀，值得臨床重視。不過本研究隨訪時(shí)間較短，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)。