耿 健 孫愛梅

遵義醫(yī)投康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科 (貴州 遵義 563100)

Rubinstein-Taybi 綜 合 征(Rubinstein-Taybi syndrome，RSTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，其在人群中的發(fā)病率為1∶100000～1∶125000[1]，在智力發(fā)育遲緩患者中為1∶500[2]?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為特殊面容、發(fā)育遲緩、智力低下及寬大拇指、足趾等。由于RSTS的臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，且尚未形成全面而統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，大部分的RSTS病例都需要借助基因檢測(cè)以明確診斷[3]。截至目前，已經(jīng)明確約50%～70%由CREBBP基因突變引起，為RSTS-1，10%由EP300基因突變所致，為RSTS-2，20%～40%尚未明確致病基因[4]。

本研究通過對(duì)1例疑似Rubinstein-Taybi綜合征患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，并運(yùn)用全外顯子捕獲測(cè)序進(jìn)行基因檢測(cè)，同時(shí)參考HGMD pro及ACMG分級(jí)，最終在CREBBP基因外顯子區(qū)發(fā)現(xiàn)一處雜合突變點(diǎn)：c.4268dupC，且證實(shí)其為該病的發(fā)病原因，用Sanger測(cè)序法驗(yàn)證患兒和父母。分析患兒的基因型，并評(píng)估康復(fù)治療效果。

1 病歷資料

患兒，女，3歲10月，以“至今3歲10月認(rèn)知差，發(fā)音少”為代主訴入院。

患兒系G3P3，孕7月無明顯誘因見紅，未治療，因胎膜早破于孕38+4周剖宮產(chǎn)娩出。生后哭聲弱，Apgar評(píng)分不詳，出生體重3.4kg。生后即發(fā)現(xiàn)其小頭，頭發(fā)、眉毛濃密而黑，發(fā)際線低。自幼生長發(fā)育緩慢，5月豎頭穩(wěn)，9月會(huì)叫“媽媽”，10月會(huì)坐，1歲8月會(huì)走。生后3月診斷為腦神經(jīng)損傷，先天性心臟病(卵圓孔未閉)。父母均體健，無家族遺傳病史。

體格檢查：體格矮小(身高80cm，體重10.2kg)，頭圍46cm，特殊面容(圖1A)，發(fā)際線低，腭弓突起，弓形眉，瞼下垂，鼻梁寬，小下頜。雙手拇指及第1腳趾寬而扁(圖1B，1C)，雙手通貫掌(圖1D)。心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

圖1 患兒的臨床特征。圖1A：顱面特征；圖1B：拇指粗大；圖1C：下肢拇趾寬大；圖1D：雙手通貫掌、寬大畸形。圖2 基因測(cè)序結(jié)果。圖2A：患兒CREBBP基因c.4268dupC雜合突變(圓圈所示)；圖2B、2C、2D分別為父親、母親和患兒哥哥CREBBP基因測(cè)序結(jié)果，均無變異(圓圈所示)。

?？茩z查：反應(yīng)遲，可眼神對(duì)視，發(fā)音少，僅能發(fā)出“爸爸、媽媽、哥哥”的重疊音，發(fā)音不清，認(rèn)知差，能分清口鼻，不會(huì)數(shù)數(shù)，不能認(rèn)識(shí)顏色，可認(rèn)識(shí)家中成員，對(duì)父母有依戀感，能聽懂生活中的簡單指令，大小便知道表示，大運(yùn)動(dòng)落后，行走緩慢，不會(huì)蹦跳，不會(huì)獨(dú)自上下樓梯。腱反射正常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及甲狀腺功能均正常，腦干聽覺、視覺誘發(fā)電位均無異常，0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育檢查報(bào)告示：智齡18.6月，發(fā)育商40.4。

診斷：精神發(fā)育遲緩(中度)。為進(jìn)一步明確診斷，患兒父母申請(qǐng)基因測(cè)序并簽署知情同意書。抽取患兒、患兒哥哥及其父母外周靜脈血2～3mL，送敏路思北京醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行基因測(cè)序。捕獲外顯子、建庫[安捷倫科技(中國)有限公司SureSelctHuman All Exon試劑盒]，采用Illumina測(cè)序平臺(tái)對(duì)全基因組編碼區(qū)外顯子進(jìn)行高通量測(cè)序。通過數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、變異頻率和變異類別的篩選以及與疾病的關(guān)系，候選變異經(jīng)Sanger測(cè)序驗(yàn)證，鎖定可能的致病突變。

檢測(cè)結(jié)果：該樣本在Rubinstein-Taybi綜合征相關(guān)基因CREBBP外顯子區(qū)發(fā)現(xiàn)一處雜合突變點(diǎn)：c.4268dupC(插入突變)，導(dǎo)致氨基酸改變p.Pro1424fs(移碼突變)。HGMD pro數(shù)據(jù)庫未見報(bào)道。同時(shí)參考ACMG基因突變解讀指南，該位點(diǎn)為移碼突變(PVS1)、新發(fā)突變(PS2)、無人群攜帶率(PM2)。ACMG分級(jí)：致病。家系驗(yàn)證結(jié)果顯示該突變?cè)诟改鸽p方均未檢出，考慮為Denovo突變(圖2)。

2 討 論

RSTS是一種罕見的先天性疾病，繼1963年被首次報(bào)道至2017年，國外已報(bào)道1000多例，國內(nèi)報(bào)道10余例[5]。截止目前，該綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療尚沒有統(tǒng)一的指南參考。2015年Milani等[1]總結(jié)了其發(fā)生率較高(＞90%)的臨床表現(xiàn)有：特殊面容、智力落后、寬拇指(趾)、小頭畸形、言語發(fā)育落后。本病例患兒具有典型的特殊面容、粗大拇指(趾)，同時(shí)伴有智力落后，臨床表現(xiàn)與RSTS吻合，但由于該病臨床異質(zhì)性較強(qiáng)，最終需結(jié)合基因檢測(cè)明確診斷。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約60%RSTS由CREBBP基因突變所致，為RSTS-1；10%由EP300基因突變所致，為RSTS-2，30%尚未找到致病基因[6]。本例患兒CREBBP外顯子區(qū)新發(fā)雜合突變點(diǎn)：c.4268dupC，類屬RSTS-1。目前，不同的基因型與RSTS臨床特征嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但有學(xué)者[7]提出體內(nèi)體細(xì)胞嵌合的存在所導(dǎo)致的輕微表型，可能與特定基因具有密切的相關(guān)性。本研究認(rèn)為，仍需要大量的研究來識(shí)別基因突變類型與表型的內(nèi)在關(guān)系，但RSTS中同一基因的突變率、相同突變種類的突變大小，與該病臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的相關(guān)性是一個(gè)可觀的突破點(diǎn)。

綜上，Rubinstein-Taybi綜合征主要臨床表現(xiàn)為智力低下、生長發(fā)育不足、特殊面容及寬大拇指或足趾等。目前發(fā)現(xiàn)與該病相關(guān)的基因有兩個(gè)：CREBBP基因與EP300基因。且這兩個(gè)基因具有很強(qiáng)的同源性，編碼組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶，是參與許多信號(hào)通路的轉(zhuǎn)錄共激活因子[8]。本研究對(duì)1例具有特殊面容且合并智力落后的患兒進(jìn)行基因測(cè)序，最終得到明確診斷，并鞏固了臨床醫(yī)師對(duì)RSTS的認(rèn)識(shí)。RSTS臨床上較為罕見，未來仍需大量的研究來不斷完善該病的致病基因譜，以規(guī)范診療。