肖犇 李學(xué)軍

脛骨下段骨折是臨床中常見的骨折之一。早期的手術(shù)治療，盡早負(fù)重和關(guān)節(jié)功能鍛煉已成為治療的首選[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)、髓內(nèi)釘技術(shù)(intramedullary nail，IMN) 以及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 是常用的手術(shù)方法。ORIF 技術(shù)因廣泛的軟組織剝離可能出現(xiàn)切口并發(fā)癥、骨延遲愈合或骨不連。IMN 因髓內(nèi)固定特點(diǎn)，可能出現(xiàn)復(fù)位不良，畸形愈合等情況。MIPPO 軟組織剝離較少，此技術(shù)已在臨床中廣泛 應(yīng)用[2-5]。

MIPPO 是否需要切開骨折斷端具有爭(zhēng)議，通常認(rèn)為切開骨折斷端，骨折局部的剝離會(huì)影響局部血運(yùn)，影響骨折的愈合，但不切開骨折斷端，部分骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位，從而影響治療效果。因此，本研究對(duì) MIPPO 治療脛骨下段骨折是否切開骨折斷端的效果進(jìn)行對(duì)比，得到結(jié)果如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 脛骨下段骨折，不累及脛距關(guān)節(jié)面或累及脛距關(guān)節(jié)面不需切開復(fù)位；( 2) 應(yīng)用 MIPPO 技術(shù)；( 3) 完成定期隨訪及復(fù)查；( 4) 同一術(shù)者完成手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) Gustilo Ⅲ 損傷；( 2) 病理性骨折；( 3) 失訪患者。

二、一般資料

本研究共納入我院骨科 2016 年 1 月至 2019 年 1 月同一術(shù)者診治的脛骨下段骨折患者 63 例，平均年齡(42±13.7) 歲，其中男 45 例，女 18 例。骨折 AO 分型 42A1 10 例，42A2 9 例 42A3 2 例，42B1 9 例，42B2 10 例，42B3 4 例，43A1 16 例，43B2 3 例。

三、治療方法與分組

患者入院后盡快完善各項(xiàng)檢查，治療各種內(nèi)科疾病，待局部腫脹緩解后盡早手術(shù)治療。手術(shù)過程如下：麻醉后，常規(guī)消毒鋪單。依據(jù)術(shù)中是否切開骨折斷端，將患者分為有限切開組和閉合復(fù)位組。有限切開組中，術(shù)者盡量小的切開骨折端，清理局部軟組織、積血及瘢痕組織，采取斷端加壓固定。在閉合組中，術(shù)者不切開骨折斷端，通過牽引、旋轉(zhuǎn)或經(jīng)皮鉗夾復(fù)位骨折。具體實(shí)施術(shù)式為隨機(jī)選擇。兩組復(fù)位后，均經(jīng)內(nèi)踝切開，經(jīng)軟組織隧道插入鎖定接骨板，點(diǎn)狀切開皮膚打入鎖定螺釘固 定[6-7]。術(shù)后即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸鍛煉。術(shù)后復(fù)查待骨痂產(chǎn)生后開始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。

四、數(shù)據(jù)來源及方法

收集患者住院期間資料，包括年齡、性別、骨折分型等。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥。分別于術(shù)后 1 天，4～6 周、10～12 周進(jìn)行常規(guī) X 線復(fù)查。若 12 周后仍未愈合，則每 4 周進(jìn)行 X 線檢查。統(tǒng)計(jì)復(fù)位的準(zhǔn)確性，分為完全達(dá)到解剖復(fù)位和部分游離骨片未達(dá)到解剖復(fù)位。記錄骨折斷端出現(xiàn)明顯骨痂時(shí)間和完全愈合時(shí)間。在約 1 年后進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)患者骨折最終愈合情況，并進(jìn)行 Johner-Wuhs 法評(píng)價(jià)效果。

表1 兩組患者一般資料及分型Tab.1 General data and classification of the two groups

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 23.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，符合正態(tài)分布的兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻率或率，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)時(shí)間、骨痂生成時(shí)間和臨床愈合時(shí)間比較

平均隨訪時(shí)間(13.4±1.8) 個(gè)月。有限切開組與閉合組比較手術(shù)時(shí)間 [(79.4±17.4) minvs.(75.6± 19.4) min，P= 0.783 ]、出現(xiàn)骨痂時(shí)間 [(9.5±3.4) 周vs.(10.1±4.0) 周，P= 0.548 ]、骨折愈合時(shí)間 [(19.2±3.4) 周vs.(18.6±5.4) 周，P= 0.241 ]。

二、臨床愈合功能評(píng)分比較

患者術(shù)后達(dá)到臨床愈合時(shí) Johner-Wuhs 評(píng)分，閉合復(fù)位組優(yōu)良率為 86.7%(26 / 30)，有限切開組優(yōu)良率為 84.8%(28 / 33)，閉合復(fù)位組優(yōu)良率略高于有限切開組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.837)。

三、相關(guān)并發(fā)癥及復(fù)位準(zhǔn)確性比較

閉合組發(fā)生內(nèi)踝切口愈合不良 2 例，有限切開組發(fā)生內(nèi)踝部切口愈合不良 1 例，未出現(xiàn)骨折端切口愈合不良。閉合組發(fā)生延遲愈合 1 例，完全愈合時(shí)間為 40 周。兩組均無骨不愈合發(fā)生。在術(shù)后 X 線檢查中發(fā)現(xiàn)部分患者復(fù)位未達(dá)到解剖復(fù)位。其中閉合復(fù)位組中 9 例(30%)，有限切開組 4 例(12%)，比較兩組解剖復(fù)位率，有限切開組明顯高于閉合組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.033)。隨訪過程中，此類患者在達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，骨折端管徑存在部分未完全愈合或畸形愈合的情況(圖 2)。

對(duì)未達(dá)到解剖復(fù)位病例進(jìn)行分析，閉合組共有 9 例，5 例因?yàn)楹?jiǎn)單骨折存在縫隙，其中 3 例為 42A1 型，2 例為 42A2 型。4 例為較大游離骨片未達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，其中 3 例為 42B1 型，1 例為 42B2 型。有限切開組為 4 例，2 例骨折端存在縫隙，42B2 和 42B3 各 1 例。2 例存在較大游離片未達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，42B2 和 42B3 各 1 例。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨痂生成時(shí)間和愈合時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of healing time, callus formation and operation time between the two groups

表3 Johner-Wuhs 評(píng)分結(jié)果Tab.3 Results of Johner-Wuhs scores

表4 并發(fā)癥及復(fù)位準(zhǔn)確性比較Tab.4 Comparison of complications and reduction accuracy between the two groups

圖1 有限切開病例切口圖，圖中紅色箭頭處為有限切開時(shí)骨折端的切口圖 2 患者，女，60 歲，術(shù)前為 42B1 型骨折，術(shù)后 14 周，患者可進(jìn)行完全負(fù)重且無疼痛 a：為正位 X 線片見骨折已愈合；b：為側(cè)位 X 線片見后方已完全愈合，前方仍存在間隙Fig.1 Limited incision. The red arrow pointed the incision at the fracture endFig.2 A 60-year-old female with 42B1 tibial fracture. Weight-bearing walk without pain 14 weeks postoperation a: AP X-ray showed fracture healing; b: Lateral X-ray showed a gap in the anterior cortex

討 論

治療脛骨下段骨折的方法包括：髓內(nèi)釘、切開復(fù)位、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板、外固定架、石膏等均可作為治療的選擇。各種內(nèi)固定技術(shù)均存在一定缺陷[8-9]：(1) 交鎖 IMN，因脛骨遠(yuǎn)端髓腔較中段增寬，可能出現(xiàn)復(fù)位不良，并且極遠(yuǎn)端的骨折容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，造成不必要的損傷，此技術(shù)多用于中段和遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的骨折；( 2) 完全切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，雖然能夠徹底顯露骨折斷端，并且充分復(fù)位骨折，但因其過多的軟組織剝離，可能造成骨折的延遲愈合、不愈合，以及相關(guān)切口的并發(fā)癥。近年來，許多研究表明應(yīng)用 MIPPO 技術(shù)治療脛骨下段骨折取得了良好的效果，同時(shí)避免了一些切口相關(guān)及骨愈合方面并發(fā)癥的發(fā)生。

在應(yīng)用 MIPPO 技術(shù)時(shí)，是否切開骨折斷端尚存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)斷端的有限切開，能夠更好地清理斷端軟組織嵌頓，增加復(fù)位準(zhǔn)確性，關(guān)鍵骨塊的固定更加理想。但因其切開后局部軟組織的剝離，存在影響骨折愈合的可能。甚至部分學(xué)者認(rèn)為如果進(jìn)行了有限切開，不能稱之為 MIPPO 技術(shù)。

本研究比較有限切開和完全閉合的 MIPPO 技術(shù)治療脛骨下段骨折的臨床效果，在骨痂生成時(shí)間和臨床愈合時(shí)間的比較中不存在顯著差異，證明本實(shí)驗(yàn)中患者均未因?yàn)楣钦蹟喽擞邢耷虚_而影響愈合時(shí)間。在最終效果的比較中，兩組的優(yōu)良率分別為 84.8% 和 86.7%，均取得了良好的臨床效果。Li 等[5]納入 137 例脛骨骨折患者的研究也得出了相似的結(jié)論。在切口并發(fā)癥比較中，兩組出現(xiàn)的傷口愈合不良均為內(nèi)踝插入鋼板位置。未出現(xiàn)有限切開處的傷口愈合不良。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均得出相似 結(jié)論[5,7-10]。

在復(fù)位準(zhǔn)確性的比較中發(fā)現(xiàn)，本研究閉合組更容易出現(xiàn)復(fù)位不夠準(zhǔn)確的情況，這與既往研究類 似[11-12]。在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)未達(dá)到解剖復(fù)位患者達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，部分患者已經(jīng)重返工作崗位，但骨折仍未達(dá)到影像學(xué)的完全愈合。進(jìn)一步閱片發(fā)現(xiàn)，6 例因骨折端存在縫隙，3 例因較大骨片未堅(jiān)強(qiáng)固定而出現(xiàn)影像學(xué)的“延遲愈合”。分析其原因，可能因不切開骨折斷端，局部骨折端可能出現(xiàn)軟組織嵌頓或者有部分骨折端穿致間室以外所致。在閉合復(fù)位時(shí)，大多數(shù)骨折只能做到功能復(fù)位，游離骨片很難精準(zhǔn)復(fù)位，大多數(shù)做不到加壓固定。在有限切開組中，因有限切開了骨折斷端，復(fù)位更加精準(zhǔn)，且能夠?qū)崿F(xiàn)骨折斷端加壓，較大的蝶形骨片也更為容易的做到加壓固定，故此種情況出現(xiàn)明顯減少，可以增加復(fù)位準(zhǔn)確性。進(jìn)一步的分型，發(fā)現(xiàn)對(duì)于較大的骨塊若未進(jìn)行良好的復(fù)位及固定，則容易出現(xiàn)前述的“延遲愈合”情況。例如在對(duì) 42A1，42B1 型骨折進(jìn)行有限切開后，并未出現(xiàn)前述的情況。

有限切開與閉合復(fù)位的經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療脛骨下段骨折均取得了理想的臨床效果。對(duì)骨折端進(jìn)行有限切開，使得復(fù)位更加直接，準(zhǔn)確性更高。本組病例隨訪時(shí)間略短，樣本量較小，雖在隨訪時(shí)間內(nèi)骨折均已愈合，但對(duì)于未達(dá)到解剖復(fù)位的病例，是否對(duì)遠(yuǎn)期功能造成影響無法確定，需進(jìn)行進(jìn)一步研究。