胡菁

（贛南衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 贛州 341000）

在醫(yī)學(xué)教育中，學(xué)習(xí)各類臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)知識前必須先系統(tǒng)的學(xué)習(xí)診斷學(xué)課程。診斷學(xué)是一門系統(tǒng)的學(xué)科，主要包括如何對病人進(jìn)行問診、癥狀學(xué)的相關(guān)知識、如何開具實(shí)驗(yàn)檢查單、病例書寫等，目的是要求學(xué)生運(yùn)用物理或?qū)嶒?yàn)室檢查的基本方法了解患者現(xiàn)階段的具體體征，從而揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個臨床表現(xiàn)。其中，實(shí)驗(yàn)檢查是診斷學(xué)中的重要內(nèi)容，其課程主要是學(xué)習(xí)如何根據(jù)患者的癥狀做出科學(xué)判斷，讓患者做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查，并在檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上對疾病做出正確診斷，從而為患者提供切實(shí)可行的治療，可以說實(shí)驗(yàn)檢查對患者的整個診療及預(yù)后都有十分重要的影響。從教學(xué)的角度來看，實(shí)驗(yàn)檢查課程包括實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)室后等繁多內(nèi)容，其專業(yè)性、系統(tǒng)性都非常強(qiáng)，這也導(dǎo)致傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)成效性不高。因此，如何改進(jìn)和創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)，將從注重理論講解轉(zhuǎn)向切實(shí)提高學(xué)生的臨床診斷技能，這對提升整個診斷學(xué)教學(xué)的質(zhì)量具有重要意義。

一、診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查的主要內(nèi)容

診斷學(xué)中的實(shí)驗(yàn)檢查主要包括實(shí)驗(yàn)前、臨床試驗(yàn)和檢查后三個方面的內(nèi)容。其中，實(shí)驗(yàn)前是醫(yī)者對患者進(jìn)行問診及觀察相關(guān)癥狀并作出科學(xué)分析，從而為患者提供合理的檢查項(xiàng)目或組合；臨床試驗(yàn)主要是要求患者提供相關(guān)的病理標(biāo)本，并將收集到的合格標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查，并整理、分析相關(guān)病理數(shù)據(jù)，由此獲得對疾病發(fā)生發(fā)展具有意義的科學(xué)依據(jù)；檢查后主要是臨床醫(yī)生將實(shí)驗(yàn)報告結(jié)合患者的其他臨床資料進(jìn)行綜合分析，從而對患者病情的發(fā)展?fàn)顩r做出正確判斷，并由此制定出有利于患者治療的方案。實(shí)驗(yàn)檢查涵蓋了十分豐富的內(nèi)容，包括免疫學(xué)、病理學(xué)、血液學(xué)、生物學(xué)或其他檢查，現(xiàn)階段隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)水平的提高，也產(chǎn)生了較多全新的、精細(xì)化的檢查技術(shù)，醫(yī)生在對患者疾病進(jìn)行判斷時也更加依賴各種檢驗(yàn)結(jié)果。

二、傳統(tǒng)的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)中存在的弊端

傳統(tǒng)的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)中存在較多弊端，主要表現(xiàn)在以下方面。首先，教學(xué)偏重于理論。具體表現(xiàn)為教師授課時講解偏多而實(shí)踐環(huán)節(jié)偏少，“講-實(shí)驗(yàn)-試”的傳統(tǒng)教學(xué)模式使得理論學(xué)習(xí)大大超過實(shí)踐學(xué)習(xí)的范疇，學(xué)生難以通過實(shí)踐環(huán)節(jié)充分驗(yàn)證和收獲理論知識；其次，預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教材大多以基礎(chǔ)理論為線索構(gòu)建教學(xué)內(nèi)容，而在臨床上患者的體征、機(jī)能狀況、病情發(fā)展等情況表現(xiàn)得十分復(fù)雜，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況合理安排檢查項(xiàng)目，大部分學(xué)生按理論線索學(xué)習(xí)以后難以將知識充分吸收、融匯，從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能的教學(xué)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)；最后，教學(xué)內(nèi)容陳舊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，也誕生了許多全新的檢查設(shè)備和技術(shù)，但現(xiàn)階段實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)依然以常規(guī)檢查的內(nèi)容為主，甚至還存在部分在臨床上已淘汰的內(nèi)容，這就使得診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)與臨床脫節(jié)，并嚴(yán)重滯后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)發(fā)展；除此之外，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)中還存在實(shí)驗(yàn)安排不合理，教職人員素質(zhì)不達(dá)標(biāo)等問題，這也嚴(yán)重妨礙了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和后期職業(yè)生涯的發(fā)展，因此，如何改進(jìn)現(xiàn)狀，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)中理論和實(shí)踐的聯(lián)系，成了當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中的重要議題。

三、活頁式教材的概念及內(nèi)涵

教材是教師施教和學(xué)生日常學(xué)習(xí)的重要依據(jù)，可以說教材對學(xué)生智力能力的發(fā)展、專業(yè)知識技能的獲得有著最為直接的聯(lián)系，因此，教材的設(shè)計以及內(nèi)容結(jié)構(gòu)的編排就顯得十分重要?；铐撌浇滩氖菍鹘y(tǒng)線裝或膠裝教材改進(jìn)后形成的一種“新模式教材”，其“內(nèi)頁”涵蓋了基本的知識內(nèi)容，教師在教學(xué)時可以根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的變更對內(nèi)頁進(jìn)行抽取或添加，使得教學(xué)內(nèi)容更加完整。傳統(tǒng)的教材在知識呈現(xiàn)時往往采用線性結(jié)構(gòu)，而檢驗(yàn)學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查的內(nèi)容又十分豐富、繁雜，所以信息單一的線性傳遞并不是學(xué)生學(xué)習(xí)的最好方式，教師運(yùn)用活頁式教材，可打破教材文本中原有的知識組織結(jié)構(gòu)，將有關(guān)聯(lián)的知識聯(lián)系結(jié)合，并運(yùn)用圖形、影像等新的形式來組合表現(xiàn)，從而為學(xué)生提供更多有效聯(lián)系的線索。不僅如此，活頁式教材中的“內(nèi)頁”具有模塊化的特點(diǎn)，可以讓教學(xué)內(nèi)容以更加靈活、豐富的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，十分利于學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)和針對性學(xué)習(xí)。

四、活頁式教材在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查中的應(yīng)用

（一）發(fā)揮“內(nèi)頁”內(nèi)容易變更的特點(diǎn)，補(bǔ)充完善傳統(tǒng)教學(xué)

在臨床診斷中，能否對患者進(jìn)行科學(xué)的診斷是衡量醫(yī)生基本功是否扎實(shí)的重要因素，而醫(yī)生診斷時需要詳細(xì)考量患者的病種、病程發(fā)展的快慢，并在此基礎(chǔ)上探究病原、分析病因，從而為患者提供最適宜的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目，最后再根據(jù)檢查結(jié)果對病情的輕重做出診斷，給出適合的治療方案，所以臨床診斷是一個十分復(fù)雜的綜合判斷過程，其中多種原因都會都會導(dǎo)致不同診斷結(jié)果的出現(xiàn)。同時，實(shí)驗(yàn)檢查與臨床診斷又密切相關(guān)，檢查的相關(guān)信息可以為醫(yī)生提供重要的理論依據(jù)，但是，實(shí)驗(yàn)檢查提供的結(jié)果主要是離體后的生物現(xiàn)象及相關(guān)數(shù)據(jù)，在臨床上不同種類的疾病也可能出現(xiàn)相似的檢查結(jié)果，而傳統(tǒng)教材受篇幅限制對此并沒有作詳細(xì)解讀。因此，教師在教學(xué)時可以發(fā)揮活頁式教材其內(nèi)頁易抽取或易添加的特點(diǎn)，對診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查中的重要內(nèi)容或特殊情況加以補(bǔ)充，促進(jìn)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)時樹立起臨床思維的意識。比如大多數(shù)呼吸道系統(tǒng)感染疾病患者是受條件型致病細(xì)菌侵襲而染病，所以患者的痰液、肺泡灌洗液等標(biāo)本中往往會檢查出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等條件型致病菌，但近年來由于真菌導(dǎo)致的呼吸道系統(tǒng)感染疾病發(fā)病率增加，而實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果中并不含條件型致病菌，此時醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀，對患者是否出現(xiàn)真菌感染的情況進(jìn)行考慮，并核查病原標(biāo)本中白色念珠菌、煙曲霉等真菌的含量，從而做出正確的臨床診斷。就醫(yī)學(xué)實(shí)踐的角度而言，實(shí)驗(yàn)檢查具有復(fù)雜性，多種因素都會對檢查結(jié)果的造成影響，甚至導(dǎo)致檢查數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大波動，因此在教師在教學(xué)中切忌照本宣科，而應(yīng)通過活頁教材對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善，引導(dǎo)學(xué)生對具體問題做具體分析，從而樹立起臨床診斷的相關(guān)意識。

（二）利用活頁式教材內(nèi)容模塊化的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)換實(shí)驗(yàn)檢查的教學(xué)形式

診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查屬于實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程，學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)到的理論內(nèi)容必須在實(shí)驗(yàn)中加以檢驗(yàn)，才能更好地將相關(guān)知識內(nèi)化吸收。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)只是固守一些簡單的手工檢查或操作，如理論學(xué)習(xí)后在血液實(shí)驗(yàn)室觀察正常外周血細(xì)胞的發(fā)育過程及病理變化，其理論和實(shí)驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容雖然有效，但難以達(dá)到臨床應(yīng)用的效果?；铐撌浇滩牡慕虒W(xué)內(nèi)容易于變更，教師可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)要達(dá)到的目標(biāo)，調(diào)整或補(bǔ)充教學(xué)的相關(guān)線索，即可讓教學(xué)以特有的形式呈現(xiàn)出現(xiàn)，這也是活頁式教材具有的模塊化特點(diǎn)，即通過變更教學(xué)線索將整個教學(xué)劃分為若干個子系統(tǒng)，每個子系統(tǒng)都有單獨(dú)的內(nèi)部屬性同時又整體服從于教學(xué)。因此，為突出實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)的實(shí)踐性，教師可充分利用活頁式教材模塊化的特點(diǎn)，將所有重難知識點(diǎn)打造為一個個簡單的醫(yī)學(xué)小項(xiàng)目或課題，通過完成課題的方式指導(dǎo)學(xué)生用一定的儀器進(jìn)行相關(guān)的檢查操作，并對結(jié)果做進(jìn)一步的分析、判斷和總結(jié)，從而讓學(xué)生在操作實(shí)踐中獲得最為直接的經(jīng)驗(yàn)。例如血細(xì)胞的手工計數(shù)實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)階段臨床上已應(yīng)用較先進(jìn)的血細(xì)胞分析儀對血細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)，分析儀的靈敏度高，計數(shù)結(jié)果往往十分準(zhǔn)確，所以部分學(xué)生難以深刻理解血細(xì)胞手工計數(shù)的意義。但從臨床的角度來看，器官移植等疾病能夠造成血小板的體積增大，用分析儀檢查獲得的數(shù)據(jù)會與實(shí)際情況有較大偏差，所以當(dāng)儀器檢查的結(jié)果出現(xiàn)顯著異常時，應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行肉眼計數(shù)。教師可將上述臨床內(nèi)容改編為一個實(shí)驗(yàn)檢查的小課題，比較手工計數(shù)與儀器法計數(shù)結(jié)果的差異，并探究其中的原因，從而讓學(xué)生通過具體項(xiàng)目獲取知識并得出結(jié)論。實(shí)質(zhì)上絕大多數(shù)診斷學(xué)的內(nèi)容都可以在實(shí)驗(yàn)中得到體現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)以最直觀的形式將診斷原理呈現(xiàn)給學(xué)生，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中完成具體項(xiàng)目即能獲得十分深刻的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，這樣的模式使得學(xué)科結(jié)構(gòu)與邏輯體系更加嚴(yán)密，突出了實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)課程的綜合性，從而為學(xué)生未來進(jìn)一步的深造學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)研究奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）將各子系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，突出實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)的系統(tǒng)性

醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教育的目的是讓學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識，而實(shí)驗(yàn)檢查則向?qū)W生呈現(xiàn)出一個個具體的實(shí)際醫(yī)學(xué)問題，讓學(xué)生在分析、解決問題的過程中將相關(guān)知識融會貫通。上世紀(jì)80年代，哈佛醫(yī)學(xué)院提出，只有讓學(xué)生收獲系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能幫助學(xué)生順利的由課堂過渡到臨床，并且哈佛醫(yī)學(xué)院以此為基礎(chǔ)，將理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)深度結(jié)合，開發(fā)出“器官-系統(tǒng)”為導(dǎo)向的全新教育模式，旨在改變學(xué)生的傳統(tǒng)思維，讓學(xué)生通過學(xué)習(xí)能夠掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識。該模式扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“重文輕武”的教學(xué)現(xiàn)狀，為醫(yī)學(xué)界培養(yǎng)出了大批優(yōu)秀的醫(yī)師，這也引起了業(yè)內(nèi)人士的廣泛關(guān)注，近年來，我國的一些醫(yī)學(xué)院也陸續(xù)開始使用這種系統(tǒng)性強(qiáng)、導(dǎo)向性明確的教學(xué)方法?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，也可對活頁式教材的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，從而增加實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)的系統(tǒng)性，因?yàn)榛铐撌浇滩脑趦?nèi)容的組織和呈現(xiàn)上具有獨(dú)特優(yōu)勢，教師不僅能將整體教學(xué)內(nèi)容模塊化、子系統(tǒng)化，而且可以調(diào)整各模塊的組織結(jié)構(gòu)，用關(guān)聯(lián)線索將各模塊系統(tǒng)化，達(dá)到讓學(xué)生從整體上掌握相關(guān)內(nèi)容的目的。以“免疫缺陷病與免疫增殖病的實(shí)驗(yàn)診斷”及“變態(tài)反應(yīng)性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷”為例，在教學(xué)時兩個部分各成系統(tǒng)，但都可歸納為免疫性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查。通過這樣的整合，既有利于學(xué)生了解和掌握知識的重難點(diǎn)，又能促進(jìn)學(xué)生深入思考，從全局上考慮疾病的產(chǎn)生和發(fā)展，使得學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性大大增強(qiáng)。

結(jié)語：在醫(yī)學(xué)課程系統(tǒng)中，診斷學(xué)是各種臨床知識的基礎(chǔ)，而其中實(shí)驗(yàn)檢查的內(nèi)容在進(jìn)入臨床后會終身使用。針對當(dāng)前實(shí)驗(yàn)檢查教學(xué)偏重于理論、教學(xué)內(nèi)容落后、教學(xué)模式僵化、預(yù)期教學(xué)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)等現(xiàn)狀，本文提出了運(yùn)用活頁式教材輔助教學(xué)的改進(jìn)方法。實(shí)踐證明，活頁式教材具有內(nèi)容易于調(diào)整，結(jié)構(gòu)易于拆分和重新組織等特點(diǎn)，有利于教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)向?qū)W生呈現(xiàn)更適宜的教學(xué)內(nèi)容，這對強(qiáng)化學(xué)生的理論學(xué)習(xí)，幫助他們收獲直接的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并順利的由課堂向臨床過渡具有十分重要的意義。