羅大偉，張文慧（通訊作者）

（1 聊城市人民醫(yī)院脊柱外科 山東 聊城 252000）

（2 聊城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 山東 聊城 252000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療骨質(zhì)疏松性脊柱胸、腰椎骨折最常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后即刻穩(wěn)定骨折的椎體，緩解患者腰背部疼痛，臨床效果確切[1]，其中骨水泥滲漏是PVP 手術(shù)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，滲漏部位多為椎旁組織間隙及椎旁靜脈，但是因骨水泥滲漏而導(dǎo)致的骨水泥肺栓塞報(bào)道較少。2020 年1 月—12 月在我院共完成的經(jīng)皮椎體成形術(shù)651 例，共發(fā)現(xiàn)骨水泥肺栓塞2 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例資料

病例1：女，69 歲，主訴：腰背部疼痛1 月。入院查體：脊柱生理曲度存在，腰椎前屈、后伸及側(cè)屈活動(dòng)明顯受限，L1、2 棘突壓痛及叩擊痛陽(yáng)性。輔助檢查：腰椎X線片見(jiàn)L1、2 楔形變，磁共振提示L1、2 椎體壓縮骨折；雙能X線骨密度結(jié)果：T＜-2.5。診斷為：（1）骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折（L1、2）；（2）重度骨質(zhì)疏松癥。入院排除手術(shù)禁忌后在局麻下行L1、2 椎體骨折PVP，L1 椎體注入骨水泥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)椎旁血管滲漏時(shí)立即終止手術(shù)，骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)工作套管并拔出，C 臂透視見(jiàn)肺內(nèi)高密度影，椎體旁血管內(nèi)骨水泥影像，24 h 后佩戴支具下地活動(dòng)，患者未訴不適，術(shù)后腰背部疼痛緩解，可自由翻身，術(shù)后第3 天出院，出院后跟蹤電話隨訪患者無(wú)肺部癥狀，繼續(xù)追蹤隨訪。

病例2：女，65 歲，因“胸背部疼痛4 d”入院。查體：脊柱生理曲度存在，脊柱胸腰段前屈、后伸及側(cè)屈活動(dòng)明顯受限，T11、12 棘突壓痛及叩擊痛陽(yáng)性。既往2 個(gè)月前因T9 及L1、2 骨折行PVP。術(shù)前診斷為：（1）骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折（T11、12）；（2）重度骨質(zhì)疏松癥；（3）骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折PVP 后。入院排除手術(shù)禁忌后在局麻下行T11、12 椎體骨折PVP，T12椎體注入骨水泥1 mL 時(shí)發(fā)現(xiàn)椎旁血管滲漏，待骨水泥硬化后予再次注射骨水泥3.0 mL 未見(jiàn)明顯滲漏，骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)工作套管并拔出，24 h 后佩戴支具下地活動(dòng)，患者未訴不適，術(shù)后胸背部疼痛緩解，術(shù)后完善胸椎正側(cè)位時(shí)見(jiàn)椎旁骨水泥血管內(nèi)滲漏及肺內(nèi)高密度影，術(shù)后第3 天出院，出院后跟蹤電話隨訪患者無(wú)肺部癥狀，術(shù)后10 個(gè)月時(shí)回院復(fù)查，完善肺部CT 檢查，見(jiàn)肺內(nèi)骨水泥栓子無(wú)明顯移位及周?chē)谓M織的繼發(fā)性改變，繼續(xù)追蹤隨訪。

2.討論

1984 年Galibert 等[2]學(xué)者首次報(bào)道通過(guò)PVP 治療頸椎椎體血管瘤患者并取得了良好的臨床療效，隨后此微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸被應(yīng)用于脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療并取得了滿(mǎn)意的臨床效果[3-4]。但隨著PVP 的推廣及手術(shù)例數(shù)的逐漸增多，越來(lái)越多的并發(fā)癥被逐漸報(bào)告，包括穿刺部位的出血，疼痛，骨水泥的滲漏，手術(shù)椎體的感染及鄰近椎體的骨折，脊髓及神經(jīng)根的損傷，甚至癱瘓[5]。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨水泥的滲漏，據(jù)報(bào)道PVP 骨水泥的滲漏率為90%左右，其中在骨水泥滲漏中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥為骨水泥滲漏導(dǎo)致的肺栓塞，發(fā)生率為2.1%～26%[6]，我院統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為0.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往報(bào)道，考慮存在大量的骨水泥肺栓塞患者被漏診，骨水泥肺栓塞患者絕大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，但是有導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道[7]。本文發(fā)現(xiàn)的2 例骨水泥肺栓塞患者術(shù)后未訴明顯不適，均為復(fù)查X 線片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肺部高密度影，X 片上都可以明顯的見(jiàn)到椎旁靜脈內(nèi)存在骨水泥。

當(dāng)前有關(guān)骨水泥肺栓塞的治療并沒(méi)有形成統(tǒng)一的共識(shí)，亦沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的指南作為治療指導(dǎo)，治療方案主要依據(jù)既往個(gè)案報(bào)道治療經(jīng)驗(yàn)的分享以及血栓性肺栓塞的治療指南[8]。通過(guò)骨水泥在肺內(nèi)的分布情況及患者的臨床癥狀將骨水泥肺栓塞分為3 型：（1）無(wú)癥狀的周?chē)凸撬喾嗡ㄈ?；?）有癥狀的周?chē)凸撬喾嗡ㄈ唬?）中央型骨水泥肺栓塞。既往的報(bào)道認(rèn)為無(wú)癥狀的周?chē)凸撬喾嗡ㄈ麩o(wú)需治療。國(guó)外學(xué)者Venmans[9]認(rèn)為骨水泥在肺內(nèi)形成的小栓子不會(huì)引起肺的炎癥反應(yīng)，其在肺內(nèi)將長(zhǎng)期保持惰性。國(guó)內(nèi)學(xué)者唐永超對(duì)1 例無(wú)癥狀周?chē)凸撬喾嗡ㄈS訪了7 年，肺組織中的骨水泥栓子未發(fā)生顯著變化，肺組織也無(wú)繼發(fā)性改變[10]。但是Goodman LR 認(rèn)為較大數(shù)量的周?chē)缘男∷ㄗ涌赡芘c慢性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生有關(guān)[11]，因此筆者認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀的周?chē)凸撬喾嗡ㄈm然無(wú)臨床癥狀但仍需隨訪觀察，在隨訪過(guò)程中建議完善肺動(dòng)脈壓的測(cè)定。對(duì)于中心型栓塞及有癥狀的外周型栓塞需密切的心肺監(jiān)測(cè)和抗凝[12]，甚至有學(xué)者報(bào)道中心型骨水泥肺栓塞需要手術(shù)取出骨水泥栓子[13]。本報(bào)道中的2 例骨水泥肺栓塞患者均為術(shù)后復(fù)查X 片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行藥物治療及特殊處理，而且這2 例患者中的1 例患者在術(shù)后10 個(gè)月時(shí)予復(fù)查胸部CT，未見(jiàn)其肺內(nèi)骨水泥栓子發(fā)生變化，這也驗(yàn)證了多數(shù)學(xué)者對(duì)無(wú)癥狀的周?chē)退ㄈ麅H需定期隨訪的治療意見(jiàn)。

結(jié)合既往相關(guān)臨床文獻(xiàn)的報(bào)道以及我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為可以通過(guò)以下4 方面來(lái)預(yù)防及減少PVP 骨水泥肺栓塞的發(fā)生。（1）恰當(dāng)?shù)墓撬嘧⑸鋾r(shí)機(jī)；（2）安全區(qū)注射；（3）預(yù)防性造影；（4）應(yīng)用高黏度骨水泥。

綜上所述，骨水泥肺栓塞是由PVP 引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于接受PVP 的患者，建議術(shù)前、術(shù)后積極完善肺部X 線或CT 及肺功能的檢查，以明確是否存在骨水泥肺栓塞及患者肺功能的變化，并根據(jù)具體情況制定治療方案。既往有關(guān)骨水泥肺栓塞的文獻(xiàn)報(bào)道及術(shù)后隨訪情況主要為個(gè)案報(bào)道，病例數(shù)較少，且大多為偶然發(fā)現(xiàn)，往往缺乏手術(shù)前、后心肺功能相關(guān)輔助檢查指標(biāo)的對(duì)比，并不能準(zhǔn)確的反應(yīng)出骨水泥肺栓塞患者心肺疾病的病情變化，有待進(jìn)一步觀察隨訪及大樣本量的分析研究。