胡偉來，張玉勤

（廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院<佛山市順德區(qū)婦幼保健院>小兒外科 廣東 順德 528300）

腹股溝疝是臨床外科常見急癥，具有較高的發(fā)生率，會給患者帶來嚴(yán)重疼痛，影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)，降低生存質(zhì)量，已引起臨床的高度重視。嵌頓疝是一種常見的腹股溝疝類型，其中小兒群體是常見的發(fā)病群體，容易影響小兒的生長發(fā)育，通常需要急診手法復(fù)位[1]。但在臨床工作中，有一部分患兒由于內(nèi)環(huán)口狹小或疝內(nèi)容物水腫等原因，導(dǎo)致手法復(fù)位失??；對于這一類患兒，需要急診手術(shù)治療，通常在麻醉狀態(tài)下，手法復(fù)位成功后，可采用腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療[2]。但對于麻醉狀態(tài)下仍然難以復(fù)位的小兒腹股溝斜疝，稱為難復(fù)性腹股溝嵌頓疝，通常采用開放手術(shù)治療，由于開放手術(shù)需要在腹股溝管分離水腫的疝囊，小兒疝囊壁薄且易破，為手術(shù)帶來操作難度[3]。在小兒腹股溝疝發(fā)病率逐年上升，給小兒生長發(fā)育帶來嚴(yán)重阻礙甚至威脅生命安全的背景下，必須加強對該方面的臨床研究。本文于2016 年4 月—2020 年10 月，對13 例難復(fù)性腹股溝嵌頓疝采用患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表皮膚輔助小切口，松解皮下狹窄環(huán)，將疝內(nèi)容物送入腹腔，再經(jīng)臍進(jìn)入腹腔鏡并高位結(jié)扎術(shù)患側(cè)內(nèi)環(huán)口，同時探查疝內(nèi)容物及對側(cè)有無隱性疝，取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016 年4 月—2020 年10 月收治的13 例腹股溝嵌頓疝患兒的臨床資料，男性患兒12 例（92.31%），女性患兒1 例（7.69%）；年齡45 d ～23 個月，平均年齡8.4 個月；體重2.78 ～11 kg，平均體重7.26 kg，左側(cè)6 例（46.15%），右側(cè)7 例（53.85%）；發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊距入院時間3 ～48 h，平均時間12 h；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝6 例（46.15%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為小兒嵌頓性腹股溝疝，手法復(fù)位失敗者；②全麻下手法復(fù)位失敗者；③無手術(shù)禁忌證；④臨床資料完整、齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重癥狀，如呼吸困難、嚴(yán)重脫水等；②存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸壞死、腹膜炎、吸入性肺炎等；③存在各種先天性疾病，不適合開展手術(shù)治療；④家屬依從性不高，未簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前禁食禁水6 h 以上，如果禁食時間＜6 h，必要時予留置胃管胃腸減壓；術(shù)前排空小便，仰臥位；氣管插管麻醉后，手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表沿腹橫紋做一長約10 mm 橫行小切口，橫形切開皮膚和皮下脂肪組織，小拉鉤牽拉開，橫行切開腹外斜肌腱膜，蚊式鉗挑起聯(lián)合腱并向上切開約5 mm，充分松解內(nèi)環(huán)口，注意盡量不要切開疝囊壁，然后將疝嵌頓物還納腹腔；在臍部上緣切開5 mm 切口，置入氣腹針，注水試驗確認(rèn)氣腹針位于腹腔后，建立氣腹，腹壓6 ～8 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），置入5 mm 穿刺器，引入30 °5 mm 腹腔鏡，腹腔鏡引導(dǎo)下左側(cè)鎖骨中線平臍水平腹壁皮膚切開3 mm，置入3 mm 穿刺器及腹腔鏡器械，探查還納的嵌頓物是否缺血壞死和對側(cè)有無隱性疝。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表切口處進(jìn)入帶針不可吸收線，在腹腔鏡監(jiān)視下，于內(nèi)環(huán)口越過輸精管及精索血管完成荷包縫合，在關(guān)閉內(nèi)環(huán)口前盡量擠出疝囊內(nèi)的殘余氣體或積液。若術(shù)中診斷對側(cè)隱性疝，同時行腹腔鏡下隱性疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。撤除腹腔鏡，盡量排凈腹腔殘余氣體；在患側(cè)內(nèi)環(huán)口切口處打開疝囊，拉出患側(cè)睪丸，觀察睪丸血運情況，如血運良好，回納睪丸于陰囊；4-0 可吸收線間斷縫合聯(lián)合腱和腹外斜肌腱膜，關(guān)閉患側(cè)內(nèi)環(huán)口處切口；關(guān)閉臍部及左側(cè)腹壁小切口，手術(shù)完畢。

2.結(jié)果

本組患兒共13 例，輔助小切口腹腔鏡手術(shù)治療的情況：未發(fā)現(xiàn)嵌頓內(nèi)容物壞死，其中6 例（46.15%）發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝，均同時在腹腔鏡下行對側(cè)隱性疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)；術(shù)中1 例（7.69%）患者發(fā)現(xiàn)美克爾憩室疝入，為小腸憩室疝疝，經(jīng)家屬同意后擴(kuò)大臍部切口行美克爾憩室切除術(shù)。手術(shù)的并發(fā)癥情況：術(shù)后陰囊輕微水腫3 例（23.08%）。圍術(shù)期各指標(biāo)：手術(shù)時間24 ～110 min，平均（62.31±4.57）min，其中11 例（84.62%）少于100 min，1 例（7.69%）102 min，1 例（7.69%）110 min；術(shù)中出血1 ～5 mL，平均（2.35±0.32）mL，其中10例（76.92%）少于2.5 mL，3 例（23.08%）在3 mL 以上?；純旱氖中g(shù)后第3 天出院，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝。提示遠(yuǎn)期療效較為理想。

3.討論

小兒嵌頓性腹股溝疝是小兒外科常見急癥，會嚴(yán)重影響患兒的健康，威脅患兒的生命安全，因此必須高度重視并及時采取積極有效的措施加以治療，以改善患兒的健康狀況。目前，臨床對于小兒腹股溝嵌頓疝的治療，通常予手法復(fù)位成功后及早手術(shù)治療。但是，從以往小兒腹股溝嵌頓疝的治療來看，大部分的小兒嵌頓疝可以手法復(fù)位成功，然而也并不排除全部成功，有小部分的患兒復(fù)位過程中可能發(fā)生腸管穿孔、腸管壞死等可能，不僅影響治療的效果，甚至威脅患兒的安全[4]。對于難復(fù)性小兒腹股溝疝，難以復(fù)位的原因可能有內(nèi)環(huán)口狹小、嵌頓疝內(nèi)容物水腫增厚等，而上述現(xiàn)象尤其發(fā)生在多次復(fù)位失敗者中。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)，需要在內(nèi)環(huán)口處取橫行切口，打開疝囊，檢查疝出的腸管等無缺血后回納腹腔，然后分離水腫的疝囊；由于小兒疝囊壁薄，尤其是小嬰兒或新生兒，水腫的疝囊非常易破，為手術(shù)操作帶來困難，也增加了復(fù)發(fā)率及血腫的發(fā)生[5]。此外，部分患兒麻醉后嵌頓的疝內(nèi)容物自行滑入腹腔，開放手術(shù)未能探查嵌頓物，存在腸管壞死的風(fēng)險。在小兒腹股溝嵌頓疝發(fā)病率不斷上升的背景下，越來越多的患兒受到該疾病的影響，因此必須進(jìn)一步尋找更為適合的術(shù)治療方式。隨著臨床對腹股溝疝研究的不斷深入，小兒腹股溝嵌頓疝的手術(shù)治療水平有了顯著地提高，尤其是腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，為小兒腹股溝嵌頓疝的治療提供了廣大的操作空間[6]。腹腔鏡手術(shù)不需要解剖腹股溝管，避開水腫的疝囊，在腹腔內(nèi)無明顯水腫的腹膜處操作；術(shù)中可以探查腹腔內(nèi)的腸管，了解腸管有無壞死；可以經(jīng)過內(nèi)環(huán)口體表切口探查患側(cè)睪丸，了解睪丸有無壞死；同時小切口輔助腹腔鏡手術(shù)，其顯著特點在于小切口，非常適用于小兒的手術(shù)治療，滿足了微創(chuàng)的理念，對患兒的健康改善有積極的促進(jìn)作用[7]。本研究中，疝內(nèi)容物回納的操作過程在10 mm 的小切口下建立狹小的腔隙進(jìn)行，術(shù)中需要使用到的手術(shù)器械精細(xì)，如小皮膚拉鉤、蚊式鉗、小剪刀等；小兒腹股溝疝嵌頓時，腹外斜肌腱膜會被嵌頓物頂起，越接近皮下環(huán)處，張力也越大，因此對于患兒而言，在操作過程中，辨認(rèn)腹外斜肌腱膜和皮下環(huán)相較于傳統(tǒng)術(shù)式更加清晰，也更加容易；疝內(nèi)容物回納腹腔后，在腹腔鏡鏡頭的直視下，能夠有清晰的視野，精確避開水腫的腹膜，確保高位結(jié)扎疝囊，同時更好地保護(hù)正常組織，減少疝囊處腹膜破裂的概率，明顯降低復(fù)發(fā)率，同時降低副損傷的概率。由于視野清晰，高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口牢靠，同時可探查腹腔內(nèi)容物有無壞死；并發(fā)癥在腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝時較為少見。本研究中，發(fā)現(xiàn)6 例對側(cè)隱性疝，術(shù)中先高位結(jié)扎患側(cè)疝囊，再檢查對側(cè)隱性疝，可以避開臍正中皺壁和膀胱的遮擋。從本研究的隨訪情況來看，無1 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則充分地顯示輔助小切口腹腔鏡操作，其對患兒預(yù)后的改善較佳，與常規(guī)性腹腔鏡操作可能并無太大差異。

綜上所述，在小兒難復(fù)性腹股溝嵌頓疝的臨床治療中，應(yīng)用輔助小切口腹腔鏡的治療方式，創(chuàng)傷小、安全性高，因此，是一種相對理想的手術(shù)治療方式，值得臨床應(yīng)用。但本次觀察例數(shù)較少，要證實這一結(jié)果，還需加大樣本量繼續(xù)觀察。