文 羅坤 （四川省安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科）

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，在近三年內(nèi)的678例膽囊切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前膽總管結(jié)石漏診情況的患者有30例。在術(shù)前對這些患者均使用了B超診斷，但仍然未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。對膽囊結(jié)石患者進(jìn)行病情診斷的依據(jù)主要是B超檢查，但B超檢查容易受十二指腸氣體和位置的影響與干擾，對膽總管結(jié)石的診斷并沒有對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性高，特別是一些細(xì)小結(jié)石，沒有造成膽道阻塞就更容易漏診。由此總結(jié)出，容易漏診的膽總管結(jié)石大多是無梗阻癥狀的。然而，在行使膽囊切除術(shù)時(shí)，如果沒有及時(shí)處理這些，暫時(shí)沒有癥狀和影響的膽總管結(jié)石，那么在手術(shù)之后很有可能會(huì)造成膽道感染和膽管梗阻問題的發(fā)生。而針對這些術(shù)前漏診的情況，有以下幾種實(shí)用方法：

在手術(shù)中通過觸摸檢查來判斷膽總管結(jié)石

第一，這是一種物理檢查方法，行使膽囊切除術(shù)的醫(yī)生可以將食指伸入患者的膽總管處，通過前后對直觸摸來檢查是存在小結(jié)石。在術(shù)中，十二指腸上段容易出現(xiàn)多個(gè)結(jié)石或大結(jié)石，很容易通過觸摸發(fā)現(xiàn)。此外，切開十二指腸降部的側(cè)后方腹膜，也可以觸摸檢查肝外膽道是否存在小結(jié)石。這一觸摸檢查法較為直觀、簡單且有效，屬于常規(guī)的觸摸檢查法，其中切口的大小可以控制到患者一手可伸入即可。

術(shù)中膽道造影法

第二，這一方法又簡稱為IOC。術(shù)中膽道造影法一般使用在過去患有胰腺炎或者黃疸的膽囊結(jié)石者，特別是在膽囊切除術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)患者的膽總管外徑要比在術(shù)前通過B超診斷的膽總管外徑粗的患者，這部分患者更適合使用膽道造影法。膽道造影法有著簡便易行和準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，在探查膽總管相對指征時(shí)就必須通過術(shù)中膽道造影法，若在條件允許的情況下可以多使用IOC，或者在行使腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)時(shí)，使用常規(guī)的IOC，這一方法的使用，不僅能夠診斷出術(shù)前漏診的膽總管結(jié)石，還能夠?qū)⒛懙赖淖咝信c變異情況顯示出來，便于醫(yī)生解剖，以免出現(xiàn)誤傷的情況。膽囊切除術(shù)時(shí)所采用的常規(guī)IOC方法也十分符合當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式，可以在醫(yī)療糾紛中提供強(qiáng)有力的治療舉證證據(jù)。

術(shù)中經(jīng)擴(kuò)張膽囊管的膽道鏡檢查

第三，有部分患者對膽道造影法存在禁忌因素，針對這部分患者可以選擇膽道鏡檢查。在之前的診斷經(jīng)歷中，就遇到過碘過敏和膽囊管粗短的兩個(gè)病例，針對這兩例患者，就可以在擴(kuò)張膽囊管后，將膽道鏡置入，通過檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下端存在結(jié)石。在行使膽道鏡檢查的過程中，要求膽道鏡的操作鏡要小于或等于5mm，以及膽囊管可以擴(kuò)張開。膽道鏡檢查方法的應(yīng)用在便捷方面是不如膽道造影法的，但是針對那些對膽道造影法有禁忌因素的患者來說有著很高的使用價(jià)值。若最終的檢查結(jié)果為陰性，就可以將膽道鏡拔出并結(jié)扎膽囊管，是無須切開膽總管引流的。

術(shù)中的B超檢查

第四，在術(shù)中的B超檢查能夠診斷出術(shù)前用B超檢查未發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石，有著較高的預(yù)見價(jià)值。但這一檢查方法在使用的過程中對手術(shù)工具和配合度有著很高的要求，要求手術(shù)中要具備專門用于術(shù)中B超檢查所需的高頻探頭，還需要各科室間的相互協(xié)作。并且這一方法的使用還會(huì)增大感染的可能。若在行使膽囊切除術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者存在膽總管探查相對指征，與此同時(shí)，患者又對碘過敏，并且膽囊管難以被擴(kuò)張，在這一情況下就可以選擇術(shù)中的B超檢查。

在膽總管結(jié)石的處理方面主要分為術(shù)中處理和術(shù)后處理。在術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)了膽總管結(jié)石就要立即采取切開取石的處理方法。但是，由于膽道中結(jié)石的數(shù)目和情況是難以確定的，采用切開取石的方法仍然會(huì)有遺漏，因此，在切開取石之后，還要配合膽道鏡或者ER CP進(jìn)行檢查。在術(shù)后，若發(fā)現(xiàn)患者膽總管內(nèi)仍然殘留一些小結(jié)石，就需要結(jié)合患者的身體條件，根據(jù)結(jié)石的大小和數(shù)目以及技術(shù)條件選擇開腹手術(shù)或者使用EST法取石。

以上這幾種方法的應(yīng)用能夠有效防止術(shù)前膽總管結(jié)石的漏診問題，有助于降低治療流程和難度，將醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)損傷降到最低。醫(yī)者在選擇方法時(shí)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇，為患者提供最簡便、高效的方法。