文·康云鳳

在信息時代背景下，醫(yī)院病歷檔案管理模式需要不斷創(chuàng)新與發(fā)展。通過分析醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前大多醫(yī)院病歷檔案管理中采取的是雙軌制管理模式，這一模式下的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷和電子病歷檔案體現(xiàn)出不同的管理特點。而在對病歷檔案實現(xiàn)雙軌制管理過程中還存在諸多不足和問題，難以充分發(fā)揮雙軌制檔案管理模式的重要作用。為此，需要醫(yī)院積極采取有效策略對目前病歷檔案管理中存在的問題加以解決和改進，以全面推進醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上不斷提升醫(yī)院經(jīng)濟效益和醫(yī)療技術(shù)水平。

一、醫(yī)院病歷檔案雙軌制管理模式

雖然目前醫(yī)院積極推進著電子病歷檔案系統(tǒng)建設(shè)，但目前病歷檔案管理尚未全面體現(xiàn)無紙化管理，在實際管理工作中，需要采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的檔案管理模式，即病歷檔案雙軌制管理模式。在此模式下，紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案在歸檔時間、歸檔方式、保管方式以及利用方式等方面存在一定差異。一是歸檔時間不同。一般要求患者在出院后24小時內(nèi)完成紙質(zhì)病歷檔案歸檔，即便存在特殊情況，延后時間也不可超三日。而電子檔案歸檔一般要求患者在出院后三天內(nèi)完成歸檔，若存在特殊情況，延后時間也不可超5日；二是歸檔方式不同。對紙質(zhì)病歷檔案進行歸檔期間，會先由相關(guān)科室收集出院病歷，并按照一定順序?qū)Σv進行整理與編目，在檢查無誤后實現(xiàn)裝訂歸納，同步明確病歷號和索引，完成歸檔后存放于病案庫檔案架中。對于電子病歷檔案來說，其歸檔一般包括物理歸檔和邏輯歸檔，和手工歸檔相比更加方便和快捷；三是保管方式不同。紙質(zhì)病歷檔案在保管期間要做好安全防范工作，以防檔案資料受潮、發(fā)霉、損壞或丟失等。而電子病歷檔案主要是利用計算機技術(shù)在服務(wù)器當(dāng)中保存，這類檔案可隨時在信息系統(tǒng)中查閱，在保管期間需基于電子病歷檔案特點制定相關(guān)安保措施，以便高效利用和安全保存；四是利用方式不同。一般情況下，紙質(zhì)病歷檔案可作為一種具備法律效力的證據(jù)憑證使用，在院外人員有需求情況下按照相關(guān)制度提供利用。而電子病歷檔案更多是為院內(nèi)工作人員提供便利，主要應(yīng)用于患者病情分析以及醫(yī)學(xué)研究等方面。

二、醫(yī)院病歷檔案管理模式現(xiàn)存問題

（一）病歷檔案信息填報不規(guī)范

新醫(yī)保改革要求建立新型醫(yī)保付費模式，在該模式中，DRGs屬于主要依據(jù)，同時醫(yī)療管理部門也會據(jù)此對醫(yī)院進行績效考核。但就目前情況來看，很多醫(yī)院的病歷檔案管理并不符合新醫(yī)改提出的病案管理要求。首先，在病歷檔案首頁所填報的信息缺乏準(zhǔn)確性，無法充分滿足DRGs提出的疾病診斷分組要求，且臨床診斷治療和醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)未一一對應(yīng)。其次，病歷檔案相關(guān)管理者因不熟悉DRGs相關(guān)疾病診斷以及手術(shù)操作編碼規(guī)則而不能準(zhǔn)確地編碼，這種管理人員業(yè)務(wù)能力不足的情況也會對醫(yī)院管理評價產(chǎn)生負面影響。

（二）信息化管理手段未充分利用

近年來，在我國醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展過程中，相關(guān)管理部門對醫(yī)院病歷檔案管理提出了更高要求，需要其從傳統(tǒng)靜態(tài)管理及時轉(zhuǎn)向動態(tài)管理。而目前很多醫(yī)院在病歷檔案管理過程中，不能充分應(yīng)用新型技術(shù)手段，整體管理效率偏低。很多醫(yī)院在實現(xiàn)病歷檔案歸檔期間，依舊比較偏向紙質(zhì)化檔案管理，不夠關(guān)注建立電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)，很多疾病診斷以及手術(shù)操作編碼依舊依靠人工編輯錄入，歸檔效率偏低，且出錯率較高。另外，很多醫(yī)院目前對病歷檔案信息的管理尚處于被動服務(wù)狀態(tài)，病歷檔案資源開發(fā)及利用程度較低，通常只體現(xiàn)在為醫(yī)保報銷進行病歷復(fù)印，或出具醫(yī)療證明等方面，不能通過移動網(wǎng)絡(luò)技術(shù)遠程提供或獲取病歷資料。在電子病歷檔案管理中，很多信息化功能沒有全面開發(fā)與利用。在醫(yī)院病歷檔案雙軌制管理模式下，很多檔案管理人員依舊不能熟悉、全面地掌握和運用各種系統(tǒng)功能，只能對病歷首頁信息錄入、手術(shù)操作編碼、疾病診斷等這些初級功能加以應(yīng)用，而對DRGs、醫(yī)保付費、醫(yī)院績效考核等相關(guān)的分析、統(tǒng)計、預(yù)測等功能不能充分利用，直接制約著病歷檔案管理模式發(fā)展。

（三）病歷檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

在對醫(yī)院病歷檔案進行管理期間，相關(guān)管理人員不僅需要掌握圖書館學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、情報學(xué)等相關(guān)知識，還要掌握一些臨床專業(yè)知識，但實際上這類綜合型病歷檔案管理人才奇缺。目前，醫(yī)院大部分病歷檔案管理人員主要是轉(zhuǎn)崗的高齡護理人員和公共衛(wèi)生管理的相關(guān)專業(yè)人員，這些管理人員或年齡偏大，或缺乏必要的臨床專業(yè)知識，信息化技術(shù)也無法全面掌握，在日常工作中不注重學(xué)習(xí)現(xiàn)代檔案業(yè)務(wù)知識，導(dǎo)致管理人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)相對偏低。

（四）信息化管理系統(tǒng)更新緩慢

目前，各大醫(yī)院比較關(guān)注在臨床工作中應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，但卻很少關(guān)注建立和使用電子病歷檔案管理系統(tǒng)。因為我國對于病歷管理系統(tǒng)的開發(fā)與研究起步較晚，不同系統(tǒng)由不同公司實現(xiàn)開發(fā)與運營，這使得病歷管理系統(tǒng)和臨床電子病歷系統(tǒng)存在著諸多兼容問題，難以充分發(fā)揮系統(tǒng)功能，且相關(guān)軟件開發(fā)程度低，升級緩慢。

三、醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展策略

（一）健全的制定病歷檔案管理制度

醫(yī)院要健全病歷檔案管理制度，明確各分管領(lǐng)導(dǎo)、管理部門以及臨床科室的病歷檔案管理責(zé)任，尤其要在各臨床科室中安排兼職的病歷檔案管理者，對相應(yīng)科室病歷檔案展開質(zhì)量管控與歸檔工作，同時可在工作中及時發(fā)現(xiàn)病歷檔案首頁所填寫手術(shù)操作、疾病診斷等疾病編碼有關(guān)信息的錯誤，同步加以糾正，保證病歷檔案在歸檔之前就具有準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)內(nèi)容。病歷檔案管理部門要按照一定周期對臨床醫(yī)生開展DRGs有關(guān)知識培訓(xùn)工作，著重反饋典型的、普遍存在的病歷首頁填寫問題。另外，病歷檔案管理部門需定期抽查運行期間的病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題，同步加以糾正。在電子病歷系統(tǒng)廣泛應(yīng)用背景下，醫(yī)院可積極設(shè)置專業(yè)病歷檔案管理軟件，以更及時、有效地抽查運行病歷，提醒并更正臨床醫(yī)生存在的錯誤，使疾病診斷以及手術(shù)操作相關(guān)錄入信息填寫更加規(guī)范。

（二）努力打造服務(wù)型病歷檔案管理模式

一方面，要加強管理和監(jiān)督病歷檔案管理工作，及時轉(zhuǎn)變管理理念，在病歷檔案管理中增強服務(wù)意識，構(gòu)建服務(wù)型病歷檔案管理模式。在病歷檔案服務(wù)期間，要明確重點發(fā)展方向，適當(dāng)拓寬病歷檔案信息服務(wù)渠道，豐富服務(wù)內(nèi)容，使病歷檔案服務(wù)延伸覆蓋到醫(yī)院所有管理內(nèi)容中。病歷檔案管理部門全方位的為醫(yī)院管理提供所需的信息服務(wù)，病歷檔案管理要符合醫(yī)院管理升級所需，全面滿足科研、臨床工作需求，貼近廣大患者提出的病歷檔案需求。另一方面，病歷檔案編碼工作開展中，相關(guān)人員必須熟練掌握并靈活運用各項疾病診斷編碼規(guī)則，以免出現(xiàn)病歷檔案首頁在疾病診斷填報以及編碼方面缺乏規(guī)范性，病歷檔案服務(wù)要逐漸向主動服務(wù)、利用型服務(wù)、開放性服務(wù)、信息型服務(wù)、優(yōu)質(zhì)性服務(wù)、超強型服務(wù)等方向轉(zhuǎn)變。

（三）對檔案管理人員加大培訓(xùn)力度

由于當(dāng)前我國教育體系中還未實現(xiàn)病歷檔案管理專業(yè)建設(shè)，所以需要醫(yī)院不斷加大病歷檔案管理人才培養(yǎng)力度。首先，醫(yī)院要對專業(yè)、優(yōu)秀的病歷檔案管理者加大引進力度，利用青年人才在信息技術(shù)應(yīng)用方面的優(yōu)勢，通過以新帶老使醫(yī)院病歷檔案管理中的大齡工作者不斷提升信息處理技能和業(yè)務(wù)能力。其次，醫(yī)院要鼓勵和引導(dǎo)病歷檔案管理人才接受繼續(xù)教育，將繼續(xù)教育和職稱晉升與年度考核掛鉤，使相關(guān)管理人員努力學(xué)習(xí)專業(yè)的病案學(xué)理論知識，同時結(jié)合實踐經(jīng)驗不斷提高工作技能和專業(yè)水平。最后，醫(yī)院病歷檔案管理部門可按照一定周期組織部門管理人員開展培訓(xùn)活動，使病歷檔案管理者不斷積累和更新專業(yè)知識，了解更多新的臨床知識與臨床診療規(guī)范，不斷提升病歷檔案管理質(zhì)量。

（四）在信息化技術(shù)支持下建立現(xiàn)代病歷檔案管理模式

醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展過程中，要緊抓網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、自動化、信息化時代帶來的契機，積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、5G、微信等信息化管理手段，創(chuàng)新病歷檔案管理模式和工作方式，使病歷檔案管理進一步提升信息化程度，豐富病歷檔案內(nèi)容、優(yōu)化檔案管理流程、利用病歷檔案信息。在各種信息技術(shù)的支持下，更充分、全面地獲取、開發(fā)、處理、利用與保管病歷檔案信息，為醫(yī)院決策制定、管理建設(shè)提供可靠依據(jù)，并為科研、教學(xué)、臨床等提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

病歷檔案管理模式的創(chuàng)新與發(fā)展，對促進醫(yī)院發(fā)展及醫(yī)療事業(yè)進步意義重大。因此，醫(yī)院需要高度關(guān)注病歷檔案管理，從根源上確保病歷檔案信息準(zhǔn)確，制定并完善病歷檔案管理制度，對檔案管理人員加強培養(yǎng)力度，積極引入多種信息化技術(shù)，全方位創(chuàng)新和優(yōu)化病歷檔案管理模式。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，相關(guān)管理人員要以周到、主動、積極地服務(wù)，確保病歷檔案信息完整、準(zhǔn)確、真實，并在實際管理工作中積極應(yīng)用多媒體技術(shù)、移動網(wǎng)絡(luò)以及計算機等，以盡早實現(xiàn)病歷檔案網(wǎng)格化管理，充分體現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中病歷檔案資源的重要作用。