馬玲　李滿宜　葉海丹

摘要：無(wú)缺血肝移植在技術(shù)上最大限度地避免了缺血，再灌注損傷。肝酶學(xué)指標(biāo)較傳統(tǒng)技術(shù)下降76%，原發(fā)性移植物無(wú)功能發(fā)生率從5.6%降至0缺血性膽道疾病從9%降至0.[1]，有中心研究示ERAS在肝移植術(shù)中，使患者一年生存率從72%～79%提高到85%～90%，10年生存率從53%提高到66%[2]，無(wú)缺血肝移植降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，ERAS的應(yīng)用更加的對(duì)提高肝移植術(shù)后患者生存率有重大意義。2020年11月，對(duì)1例41歲女性無(wú)缺血肝移植術(shù)后患者運(yùn)用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理，經(jīng)精心治療和護(hù)理，患者最終康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：無(wú)缺血肝移植，快速康復(fù)，護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）11--01

1.臨床資料

一般資料：患者肖某，女性，41歲，身高：160cm，體重：50kg。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌及布加綜合征3月余入院。10月30日PET-CT提示：“原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后，布加綜合征腔靜脈支架成形術(shù)、脾動(dòng)脈雙塞術(shù)后”：1、肝S4、5、8腫塊，局部代謝活躍，考慮腫瘤仍殘留活性;2、肝硬化;脾大，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后改變;腎周、脾門(mén)區(qū)、食管胃底靜脈曲張;下腔靜脈肝段支架植入術(shù)后。排除手術(shù)禁忌癥后與11月14全麻下行“不中斷血流同種異體肝移植術(shù)+全肝切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

護(hù)理評(píng)估：入院評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMI：18.5，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估選用NRS2002進(jìn)行篩查評(píng)分為5分，白蛋白：29.5g/L、血紅蛋白：89g/L;術(shù)后評(píng)估11月16日：生命體征：T38.5℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，SPO2：98%;呼吸系統(tǒng)：呼吸呼吸稍促，呼吸音弱，雙側(cè)肺炎癥，胸腔積液，右肺輕度不張;循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音;神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神疲倦，對(duì)答切題;消化系統(tǒng)：腹脹、腹圍85cm（較術(shù)前增加13cm）腸鳴音2次/分（未有排氣，排便，）;自理能力：ADL評(píng)分：40分，NRS疼痛評(píng)分：4分。11月19日NRS評(píng)分0分，排氣、排便;11月22日肌力5級(jí);11月30日胸腔積液較前吸收、炎癥較前減輕，營(yíng)養(yǎng)改善。

2.護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

肝移植術(shù)前大部分患者對(duì)肝移植存在較為嚴(yán)重的焦慮情緒，個(gè)體化的術(shù)前干預(yù)是肝移植ERAS流程的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前宣教緩解患者的焦慮情緒，獲得家屬及患者圍手術(shù)期的配合，肝移植術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥有密切的關(guān)系。主要對(duì)加速康復(fù)外科的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)的介紹，如病區(qū)走廊兩側(cè)的宣傳欄，同時(shí)指引患者閱讀置于床尾的快速康復(fù)知識(shí)宣教冊(cè)子，介紹床頭用于醫(yī)護(hù)患溝通的白板使用，以提高患者對(duì)于快速康復(fù)依從性。

2.2術(shù)后護(hù)理

疼痛：降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下床活動(dòng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。術(shù)后多模式，個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，預(yù)防性鎮(zhèn)痛達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而能減少急性疼痛向慢性疼痛地轉(zhuǎn)化。a提前藥物鎮(zhèn)痛：凱紛100mg+ns100mlqd，兩天用藥，疼痛治療后需進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)運(yùn)用NRS評(píng)分量表動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛強(qiáng)度，頻率q8h評(píng)3天，3天后NRS評(píng)分改qd/天，直至評(píng)分為0;B舒適鎮(zhèn)痛：正確的體位：抬高床頭30-45°，減輕腹部張力，緩解疼痛;c咳嗽咳痰時(shí)腹腔壓力增高，應(yīng)雙手交叉環(huán)抱腹部，使腹腔壓力減小，緩解腹部傷口疼痛，腹帶包腹;d疼痛宣教：床邊擺放NRS疼痛評(píng)分量表，講解評(píng)分方法，告知患者疼痛的表現(xiàn)和體會(huì)，患者能動(dòng)態(tài)反饋疼痛情況，如5-6分之間應(yīng)告知護(hù)士，提醒醫(yī)生藥物干預(yù);e心理護(hù)理：營(yíng)造良好的治療環(huán)境，讓患者感到舒適為宜，播放輕柔音樂(lè)以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力的效果，緩解其疼痛感;積極的與患者交流，評(píng)估患者的不良情緒，根據(jù)實(shí)際情況幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒，從而使患者積極配合治療。

肺康復(fù)鍛煉：幫助患者建立正確呼吸方式，通過(guò)增加膈肌活動(dòng)度來(lái)提高肺泡換氣功能，呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)的指導(dǎo)，可減少患者術(shù)后短期呼吸功能的不良影響，緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定有目標(biāo)，量化的呼吸指導(dǎo)。A從體位：半臥位，床頭抬高30-45°，使膈肌下降，肺更好的運(yùn)作;B呼吸訓(xùn)練：呼吸三部曲：縮唇呼吸訓(xùn)練，（病人雙肺炎癥，胸腔積液伴輕度肺不張，呼吸三球儀不適用）吹水練習(xí)，5-10min/次，3次/天。過(guò)度吹紙練習(xí)，5-10min/次，3-4次/天;腹式呼吸：呼吸三球儀，5-10min/次，3次/天，在這些基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰;在上述呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者做簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，鍛煉呼吸功能，吸氣同時(shí)可做肢體前伸，雙臂上舉和外展訓(xùn)練，上肢伸展鍛煉：10-15min/次，3次/天，上肢外展運(yùn)動(dòng)：10-15min/次，3次/天;霧化吸入：每次霧化吸入治療前評(píng)估患者疾病癥狀以及身體情況，在治療過(guò)程中，指導(dǎo)患者掌握吸入技巧，提升藥物治療效果;震動(dòng)排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，排除和移動(dòng)肺內(nèi)細(xì)小氣道中的痰液，有效的提高和改善患者的呼吸功能。15-20min/次，3次/天。

結(jié)論：無(wú)缺血肝移植術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，ERAS提供更好地預(yù)后來(lái)改善外科手術(shù)治療。在ERAS運(yùn)用中，護(hù)士應(yīng)起到先導(dǎo)作用，加強(qiáng)ERAS宣教及落實(shí)情況

個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練是肝移植術(shù)后患者功能恢復(fù)的有力措施，應(yīng)制定個(gè)體化快速康復(fù)單，ERAS應(yīng)建立由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、移植內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理專(zhuān)家共同參與的MDT團(tuán)隊(duì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]卓金風(fēng)，呂海金，易慧敏，陳夏愉，張獻(xiàn)玲.肝移植術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程[J].器官移植，2020，11（01）：121-125.

[2]加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019，18（10）：897-902.