【中圖分類號(hào)】R97 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

隨著人類社會(huì)的日益發(fā)展，胰島素的發(fā)展也經(jīng)歷了百年歷史，從最初的動(dòng)物胰島素到最新的胰島素類似物，臨床中我們使用各種胰島素類似物注射后，發(fā)現(xiàn)患者的夜間低血糖和餐后低血糖風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，此時(shí)在大家的心目中，減少低血糖的發(fā)生才是一個(gè)好胰島素的標(biāo)準(zhǔn)，類似物應(yīng)該就是我們心中目前最好的胰島素吧！臨床工作中我們逐漸把胰島素類似物取代了以往的人胰島素，曾經(jīng)一個(gè)時(shí)期，我在想：像中效胰島素這類老藥是不是該退出歷史的舞臺(tái)了？一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，讓我重新認(rèn)識(shí)到藥物沒有好壞之分，只有合不合適，存在必有它的合理性。

3年前，6歲的“1型糖尿病”小女孩張某因“糖尿病酮癥酸中毒”開始到我院住院治療，孩子來(lái)自于農(nóng)村，家庭條件不是太好，沒有條件安裝胰島素泵，于是從第1次住院開始，我們就給她自認(rèn)為最好的胰島素治療，餐時(shí)胰島素類似物加甘精胰島素的三短一長(zhǎng)強(qiáng)化治療，在最初的兩年，由于孩子年齡比較小，依從性較差，每天總要偷偷吃點(diǎn)零食，血糖總是那么七上八下的，每次檢查的糖化血紅蛋白也總在14-15%左右。每一兩個(gè)月還總要因?yàn)橥党阅滩栾嬃现惖恼T發(fā)“酮癥酸中毒”頻繁到我科來(lái)住院，除了宣教宣教，只能是讓患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)孩子管理。在這么兩年里，孩子就這么反反復(fù)復(fù)的住院治療。

大概一年前又一次的“糖尿病酮癥酸中毒”住院治療，孩子長(zhǎng)大了許多，由于疾病的原因，聰明伶俐的張某要比一般的孩子懂事得多讓人憐惜?？珊⒆拥难强偸悄敲床焕硐?，這一次住院 孩子和孩子的奶奶都一致肯定最近沒再加餐和偷吃零食了，觀察孩子的血糖，住院期間餐后2小時(shí)基本能控制在5.0-.09mmol/L之間，可一兩個(gè)小時(shí)以后，總會(huì)慢慢升高，尤其到中餐后16：00點(diǎn)左右以及凌晨：05-06：00點(diǎn)都會(huì)從之前的正常血糖飆升到18.0-25.0mmol/L左右，考慮這兩個(gè)時(shí)段的血糖迅速升高和生理激素的分泌高峰有關(guān)吧！請(qǐng)教了幾位老師，除了建議安裝胰島素泵，其它也沒有辦法！和家長(zhǎng)商量了幾次，家長(zhǎng)實(shí)在是沒有條件來(lái)購(gòu)買胰島素泵，難道我們就這么束手無(wú)策嗎？看著一朵含苞欲放的花朵遭受高血糖的摧殘？

一次偶然的機(jī)會(huì)在網(wǎng)絡(luò)上聽了一個(gè)老師的講課：，沒有胰島素的好壞之分，有的胰島素的不足恰巧能彌補(bǔ)一些血糖的波動(dòng)特點(diǎn)，例如中效胰島素的一個(gè)峰值，對(duì)于有些患者容易造成夜間低血糖，但對(duì)于有些患者清晨黎明現(xiàn)象的高血糖可能反而是一個(gè)好的作用。聽了這個(gè)啟示以后，我就在想，孩子的血糖像過山車似的，能不能把這種人胰島素的“缺點(diǎn)”用到這個(gè)孩子身上來(lái)試一試？當(dāng)這個(gè)孩子再次來(lái)住院的時(shí)候，根據(jù)孩子血糖整天的特點(diǎn)，我把孩子的早餐給了適量甘舒霖R胰島素，中餐給了適量甘舒霖50R，晚餐依然小量甘舒霖R胰島素，睡前再了甘舒霖N胰島素，依然是一個(gè)強(qiáng)化治療，不過已經(jīng)變成了我自創(chuàng)的“兩短一預(yù)混一中”了?？赏ㄟ^這個(gè)調(diào)整以后，孩子過山車式的血糖馬上平穩(wěn)了，之前的莫名其妙的血糖升高的情況沒有再出現(xiàn)了?？崭寡腔灸芸刂圃?.0-7. 0mmol/L0左右，餐后血糖也能維持在6.0-9.0mmol/L之間。從孩子胰島素調(diào)整出院以后，至今8個(gè)月孩子沒在因?yàn)椤疤悄虿⊥Y酸中毒”住院治療。孩子也比較聰明靈活，能夠根據(jù)自己的飲食特點(diǎn)靈活調(diào)整餐時(shí)胰島素的劑量，出院后幾次電話隨訪孩子的空腹和餐后血糖基本能控制在正常標(biāo)準(zhǔn)，在治療3個(gè)月后，讓孩子門診隨訪糖化血紅蛋白從既往的15%，下降到了9%。

有了這個(gè)用藥的經(jīng)驗(yàn)以后，針對(duì)既往有黎明現(xiàn)象的空腹高血糖患者，之前除了建議安裝胰島素泵，我們也是是束手無(wú)策的，現(xiàn)在我們又大膽的調(diào)整了一部分患者的胰島素，把這一類患者的甘精胰島素反而調(diào)整為第二代的中效胰島素，調(diào)整之后血糖均控制的比較理想，沒有再出現(xiàn)過清晨的高血糖。通過這些病例的思考，在基層很多地方醫(yī)療條件落后，無(wú)論是患者還是醫(yī)生都可能面對(duì)一些條件上的挑戰(zhàn)，在條件不足的情況下，不能生搬硬套，只能在有限的條件下因地制宜，為不同的糖尿病患者制定不同個(gè)體化的方案，例如對(duì)于使用人胰島素出現(xiàn)夜間或下一餐前低血糖的患者，如果沒有條件調(diào)整為胰島素類似物的情況下，我們也可以讓患者少食多餐，在睡前或容易出現(xiàn)低血糖的時(shí)段少量加餐，多食粗纖維食物，彌補(bǔ)胰島素的不足，避免低血糖的發(fā)生。

醫(yī)海無(wú)涯，在以后的工作中切實(shí)的用心服務(wù)好更多的基層患者。也祝愿患兒張某戰(zhàn)勝病魔，健康快樂，未來(lái)可期！

作者簡(jiǎn)介：鄒云玲，內(nèi)三科，副主任醫(yī)師。