雷雪娜

摘要：本文闡述了體外膜肺氧合的定義 、基本原理以及相關的護理問題 ，現(xiàn)將ECMO技術應用的護理做一綜述。

關鍵詞：體外膜肺氧合;護理;進展

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO）也稱體外膜式氧合或體外膜氧合，是一種中短期心肺輔助支持系統(tǒng)，是當代危重癥心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治療方式[1]。它的基本原理是將血液從體內引到體外，經膜肺氧合再用泵將血灌入體內，可進行長時間心肺支持。在治療期間，心肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，有效地改善低氧血癥和全身循環(huán)灌注，為心功能和肺功能的恢復贏得了寶貴的時間。ECMO在全世界運用呈逐年增多趨勢，我國ECMO護理研究尚處于起步階段[2-3]，該項技術的工程大而復雜，操作流程繁瑣，管理難度大，輔助期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重時影響病人臨床預后[4]。現(xiàn)將ECMO技術應用的相關護理做一綜述。

1護理

1.1病房環(huán)境管理 由于患者抵抗力差，侵入性操作頻繁，為預防感染，將患者安置于單人房間。并采取保護性隔離措施，嚴格遵守無菌操作，嚴密監(jiān)測病人體溫、白細胞，使用呼吸機時加強濕化，按需吸痰，加強口腔護理。保持各穿刺傷口敷料清潔干燥，避免局部感染，如病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等，盡早行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果使用強效抗生素，以降低繼發(fā)性感染的率。

1.2準確觀察與記錄 ECMO運行后，護士應嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、血氣分析、血流動力學等各項指標;觀察和記錄血管活性藥物的使用情況并及時反饋臨床呼吸循環(huán)惡化指標和各項檢測陽性指標。為ECMO使用期間的效果評價提供可靠的信息。治療期間，責任護士每班定期檢查ECMO氣源、氧源、電源、離心泵轉動聲音有無異常，如有異常及時聯(lián)系維修;每小時監(jiān)測血流量與轉速是否匹配，是否有管路抖動現(xiàn)象，判斷抖管原因;每小時監(jiān)測動靜脈端血氧飽和度，觀察氧合器兩端管路顏色，必要時給予留取氧合器膜后血標本行血氣分析，判斷氧合器性能;監(jiān)測水箱溫度及體溫，保持體溫在36℃～3℃，溫度太高將增加氧耗;溫度太低易發(fā)生凝血機制和血流動力學紊亂。根據(jù)體溫調整水箱溫度，及時添加滅菌用水。

1.3強化導管護理 合理的固定管道，防止打折、移位、尤其預防滑脫。ECMO的固定包括病人管路和機器的固定。3M膠帶固定機器各壓力接頭的銜接，ECMO動靜脈置管用外科縫線經皮縫扎固定加3M膠帶固定，用繩系法和高舉平臺法結合管路的口徑3M膠帶固定各管道效果好[5]。每小時檢查ECMO插管、氣管導管、動靜脈置管、尿管的固定是否妥當，確保所有管道通暢，置管處無活動性出血。嚴密監(jiān)測循環(huán)管路情況、氧合器的性能、水箱運轉情況、電源、氣源接頭，ECMO參數(shù)等，每小時記錄1次，觀察管路有無異常振動、移位、打折、松脫、牽拉，管路中有無空氣、血栓等情況[6]，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并處理。嚴禁在管路上抽血、加藥、輸血、輸液。

1.4加強氣道護理 由于患者處于抗凝狀態(tài)中，故不能損傷黏膜，一旦破損易造成局部出血。ECMO實施肺保護性通氣策略[3]，即小潮氣量加適當呼氣末正壓（PEEP），限制平臺壓<30MMHg，做好氣道濕化，觀察氣道分泌物的量和性狀，按需吸痰，保持氣道通暢。嚴密監(jiān)測呼吸機參數(shù)，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓，避免因壓力過大加重肺損傷。同時做好VAP的預防。

1.5出血情況觀察 出血是ECMO常見的、致命的并發(fā)癥，應在治療前完成有創(chuàng)動脈、深靜脈置管等操作。常見的出血部位多見于手術部位、置管位置、消化道、肺部、顱內等，ECMO運行期間為防止管路中血液凝固或血栓形成，需用普通肝素全身肝素化，需每2-4h監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT）1次，每4～6H監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）1次。根據(jù)監(jiān)測結果調整肝素用量，維持ACT、APTT在最佳范圍，即無活動性時ACT維持160～200s，有活動性出血時ACT維持在130～160s。每日監(jiān)測血小板計數(shù)，維持血小板計數(shù)在70×109/L以上，觀察穿刺點有無滲血、皮膚黏膜、痰液、尿液、大便有無出血，注意意識瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

1.6血栓的觀察與護理 ECMO輔助，插管管徑選擇不當，深、淺動脈解剖變異，插管過程中的血管損傷等因素，可以誘發(fā)相對應的動脈支配區(qū)域缺血;因血流緩慢、抗凝不足、血小板被激活，造成血管腔內血栓的形成。應嚴密觀察病人意識、瞳孔、肢體遠端供血情況，足背動脈、下肢皮膚溫度、有無蒼白、僵硬、腫脹等，注意病人有無感覺異常、肢體麻木等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時手術取栓。為防止遠端肢體缺血可進行適當?shù)匕茨捅亍?/p>

1.7出入量的管理 每班交接和記錄出入量，并根據(jù)臨床循環(huán)指標、有效血容量、滲透壓、尿量、皮膚彈性、X光片等進行調整。通常量入為出，早期多為負平衡。配合靜脈營養(yǎng)治療，適時利用腸內營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)以氨基酸，糖類等晶體液為主，慎用脂肪乳、丙泊酚以免影響膜肺的氣體交換性能。提前做好患者營養(yǎng)狀況評估，個體化進行營養(yǎng)處方制訂，對可耐受的患者選擇含膳食纖維的高密度配方?；颊呓邮苤委熎陂g也要定時抽出胃液后進行觀察，評估胃腸功能，個體化使用腸內營養(yǎng)方案。研究發(fā)現(xiàn)高血糖水平和重癥患者病死率緊密聯(lián)系，所以必須對患者血糖水平做好監(jiān)測，做好感染、高血糖的預防。

1.8壓力性損傷預防與護理 ECMO輔助放置的股動脈、靜脈導管直接阻塞血流，可致肢端缺血，嚴重時可致肢體缺血性壞死，在ECMO管路與皮膚之間使用敷料，減輕重力對下肢皮膚的壓迫，嚴密觀察肢體情況，鎮(zhèn)靜病人進行被動肢體運動，清醒病人進行主動踝泵練習。在骶尾部、足跟、骨突處易發(fā)生壓瘡的部位，應用泡沫敷料減壓，身下墊軟枕，定時翻身。在為病人翻身時，應先檢查導管的位置、固定情況，多名護士協(xié)作進行軸性翻身，保護好管路。同時給予病人營養(yǎng)支持和分階段進行康復煅煉，多舉措有效預防壓力性損傷發(fā)生。

1.9鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 ECMO輔助為預防病人躁動牽拉導管，常需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采用Critical-Care Pain Obser-vation Tool（CPOT）為病人進行疼痛評分，用舒芬太尼或瑞芬太尼持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)痛效果，使病人疼痛CPOT評分控制在0～1分。使用右美托咪定或力月西鎮(zhèn)靜，為預防過度鎮(zhèn)靜，嚴格交接班，每班進行Richmond Agitation-Sedation Scale（rAss）鎮(zhèn)靜評分，一般情況下病人rAss評分控制在-2～0分。

1.10ECOM期間的心理護理 ECOM支持往往需要較長時間，作為陪護時間最長的醫(yī)護人員不得不承擔心理護理的主要工作。作為護理人員除了不斷采取各種治療與護理手段來提高患者的休息和舒適度外，還應保持對患者的同情，積極鼓勵患者的樂觀情緒，與其建立良好的護患關系，不斷提供客觀事實激起患者的求生欲望。

2小結

ECOM可以暫時維持患者的心肺功能，為治療爭取時間，搶救部分瀕危病人的生命。這對于醫(yī)護人員具有非常重要的意義，同時它也要求相關團隊不斷學習相應的知識和技能，通過積極的監(jiān)測及護理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預后，才能幫助更多的病人度過危險期。

參考文獻：

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[3]倪偉偉，鄒輝煌，李龍.英國成人靜脈-靜脈體外膜氧合治療住院患者物理療法共識解讀[J].中國護理管理，2019，19（9）：1422-1425.

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