王淑慧

摘要：目的：評(píng)估不同時(shí)機(jī)氣管切開對(duì)重癥腦血管病患者的影響。方法：本院2017年5月至2021年5月進(jìn)行氣管切開的112例重癥腦血管病患者進(jìn)行回顧性分析，各56例。早期氣管切開ET組與晚期氣管切開LT組。觀察2組各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：2組間氣管切開后的ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：早期氣管切開明顯縮短重癥腦血管病患者的ICU住院時(shí)間及肺部感染患者抗生素使用時(shí)間，減少多重耐藥的發(fā)生率，但并沒(méi)有減少VAP的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：氣管切開時(shí)機(jī);重癥腦血管病;多重耐藥

【中圖分類號(hào)】R743 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

前言：

腦血管病是臨床常見(jiàn)的危重證候，病死率、致殘率均比較高，尤其是重癥腦血管病在病情進(jìn)展的過(guò)程中由于機(jī)體處于高度應(yīng)激的狀態(tài)下，常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[1]。應(yīng)激性潰瘍是以食管、胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍、出血為主要特點(diǎn)的病變，出血量比較大，控制比較困難，可使病情加重，不利于其預(yù)后。近年來(lái)，早期氣管切開已經(jīng)被證明能夠減少重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間。但是對(duì)于氣管切開的時(shí)機(jī)，尤其是重癥腦血管病患者氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議[2]。

1.資料與方法

1.1一般資料

本院2017年5月至2021年5月重癥腦血管病且存在脫機(jī)或拔管困難、行經(jīng)皮氣管切開（PDT）的患者112例，其中急性出血性腦血管病48例，急性缺血性腦血管病64例，男76例，女36例，年齡44～86歲，所有納入病例住院期間均未死亡。依據(jù)經(jīng)口氣管插管時(shí)間≤10d行PDT的患者納入早期氣管切開（ET）組56例，>10d納入晚期氣管切開（LT）組56例。分別記錄：（1）患者基礎(chǔ)特征：年齡、性別、入ICU24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、腦血管病類型;（2）根據(jù)分組分別記錄氣管切開后ICU住院時(shí)間以及ICU總住院時(shí)間;（3）記錄VAP的發(fā)生率、出現(xiàn)肺部感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果情況以及應(yīng)用抗生素的時(shí)間。

1.2研究方法

重癥腦血管病的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床特征：GCS評(píng)分≤8分;卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥17分;需要?dú)夤懿骞芎停ɑ颍C(jī)械通氣;血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài);全身臟器功能障礙，需要支持;（2）影像學(xué)特征：大面積半球腦梗死（>145cm）;早期出現(xiàn)超過(guò)50%大腦中動(dòng)脈區(qū)域的CT低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累等;幕上血腫超過(guò)30mL;小腦半球出血超過(guò)10mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以四分位數(shù)（中位數(shù)d）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2組在年齡、性別、APACHEII評(píng)分、GCS評(píng)分、腦卒中類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2組在PDT后的ICU住院時(shí)間，VAP發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在ICU總住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間存在明顯差異（P<0.001），并且早期氣管切開組肺部感染患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)中多重耐藥的發(fā)生率明顯低于晚期氣管切開組（P=0.003）。

2組中肺部感染患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均顯示革蘭陰性桿菌明顯多于革蘭陽(yáng)性球菌，其中肺炎克雷伯菌最為多見(jiàn)。但2組間肺炎克雷伯菌的例數(shù)存在明顯差異（P=0.029）。

3討論

在我國(guó)，腦血管病已超過(guò)缺血性心臟病成為頭號(hào)死亡病因，同時(shí)也是導(dǎo)致成人殘疾的首要病因。重癥腦血管病患者意識(shí)障礙的發(fā)生率高、腦干功能損害嚴(yán)重，使氣道運(yùn)動(dòng)功能減退、保護(hù)性反射減弱或消失，更易出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸等癥狀而導(dǎo)致呼吸功能衰竭。因此對(duì)于大多數(shù)重癥腦血管病患者建立長(zhǎng)期人工氣道可以更好的提高預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開（≤4d）在28d及60d死亡率、VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間等方面并無(wú)明顯差別。而一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，在ICU患者中，早期氣管切開與死亡率無(wú)關(guān)，但可能降低VAP發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為5d內(nèi)進(jìn)行氣管切開的患者與病情改善無(wú)關(guān)，但能縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。這些不同研究結(jié)果的差異可能由于研究對(duì)象包含疾病類型不同所致。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開始出現(xiàn)氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)腦血管病影響的相關(guān)研究。有學(xué)者分析2015～2017年美國(guó)全國(guó)的腦卒中病例，發(fā)現(xiàn)早期氣管切開（≤10d）相比晚期氣管切開（11～25d）有更少的機(jī)械通氣時(shí)間、更少的住院時(shí)間、更低的VAP發(fā)生率和更低的花費(fèi)。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦卒中去骨瓣減壓的患者，早期氣管切開（10d內(nèi)）相比晚期氣管切開（10d后）機(jī)械通氣時(shí)間更短，ICU住院時(shí)間更短，但VAP發(fā)生率及死亡率無(wú)差異。

目前早期氣管切開的時(shí)機(jī)仍無(wú)定論，大多數(shù)研究選擇氣管插管后4d～7d內(nèi)作為早期氣管切開時(shí)間點(diǎn)，而筆者選擇的早期氣管切開的時(shí)機(jī)為氣管插管后≤10d，主要考慮以下幾個(gè)方面：（1）有大樣本數(shù)據(jù)的研究提示對(duì)于重癥患者≤10d可能是合適的氣管切開時(shí)機(jī);并且有研究認(rèn)為對(duì)于與重癥腦血管病有相似病理生理過(guò)程的重癥顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，早期氣管切開（≤10d）可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間并減少發(fā)生率，針對(duì)神經(jīng)外科ICU患者早期氣管切開（≤10d）的研究也有類似發(fā)現(xiàn);（2）重癥腦血管病患者早期存在嚴(yán)重腦水腫高峰期，可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡，如果經(jīng)過(guò)10d左右的觀察及評(píng)估患者短期內(nèi)可能無(wú)法存活可避免無(wú)效的氣管切開，以往的多數(shù)相關(guān)研究缺少對(duì)此的考慮與評(píng)估;（3）當(dāng)GCS評(píng)分達(dá)到8～12分時(shí)序貫無(wú)創(chuàng)通氣相比氣管切開肺部感染率更低，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間更少，同時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣組在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)GCS評(píng)分高于氣管切開組且明顯高于進(jìn)入ICU時(shí)的GCS評(píng)分[3]。而在筆者的回顧中發(fā)現(xiàn)部分年齡在35～62歲之間且無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病的重癥腦血管病患者（包括非手術(shù)及手術(shù)）最初考慮符合氣管切開指征，但經(jīng)過(guò)每日評(píng)估，最終成功的在10d內(nèi)拔除氣管插管[4]。

綜上所述，筆者的研究認(rèn)為對(duì)于重癥腦血管病而言，早期氣管切開對(duì)于患者的預(yù)后有積極的影響，但為了避免無(wú)效的或過(guò)度的氣管切開，氣管切開的指證及時(shí)機(jī)需有效的手段進(jìn)一步評(píng)估。

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