李善軍

摘要：目的：探究不同入路腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不安全性腸梗阻的臨床效果。方法：回顧分析我院收治86例患者臨床資料，不同入路方式分兩組，頭側(cè)入路43例（對(duì)照組）與中間尾側(cè)聯(lián)合入路43例（觀察組）。比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組清掃淋巴數(shù)量、陽性淋巴數(shù)量、住院時(shí)間均無差異（P>0.05）;術(shù)前，兩組炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平均無顯著差異（P>0.05）;術(shù)后，試驗(yàn)組炎癥、應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：頭側(cè)與中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡CME術(shù)治療該疾病效果相當(dāng)，但中間尾側(cè)入路術(shù)中安全性高。

關(guān)鍵詞：手術(shù)時(shí)間;淋巴;右半結(jié)腸癌;腸梗阻

【中圖分類號(hào)】R735.3+5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

臨床將完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（cimplete mesoclic excision，CME）作為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式治療術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率較低且生存率提高，同時(shí)徹底清掃淋巴結(jié)，在解剖學(xué)及胚胎方面均有顯著優(yōu)勢(shì)，因此頗受醫(yī)師、患者喜愛[1]。該術(shù)雖應(yīng)用廣泛，但現(xiàn)階段不同入路方式引起部分爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者推薦可采取頭側(cè)中間入路，但該入路風(fēng)險(xiǎn)率較高，且易提升大出血發(fā)生率。此外，也有部分患者推薦尾側(cè)入路，認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)低于頭側(cè)中間入路，但該入路應(yīng)用時(shí)仍與腫瘤病灶的接觸存在風(fēng)險(xiǎn)性[2-3]。故而，臨床對(duì)該術(shù)探索時(shí)提出綜合入路，即中間尾側(cè)聯(lián)合入路，將其中間、尾側(cè)兩種入路優(yōu)勢(shì)綜合。為此，本次研究旨在圍繞不同入路腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不安全性腸梗阻的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧分析本院收治86例右半結(jié)腸癌并發(fā)不完全性腸梗阻患者的臨床資料，2018-2為納入起始時(shí)間，2020-4為截止時(shí)間，病案室將患者資料錄入系統(tǒng)。不同入路方式分兩組（每組43例），頭側(cè)入路（對(duì)照組）與中間尾側(cè)聯(lián)合入路（觀察組）。對(duì)照組中男女比例26：17，年齡區(qū)間32～71（51.5±8.4）歲，pT分期：T3期37例、T4期7例;觀察組中男女比例27：16，年齡區(qū)間33～72（52.5±8.6）歲，pT分期：T3期38例、T4期6例，兩組患者從臨床資料對(duì)比，無差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥33歲且≤72歲;②經(jīng)病理診斷確診為右半結(jié)腸癌，且影像學(xué)提示伴隨不完全腸梗阻;③未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象;④可獨(dú)立思考，溝通順暢;⑤擇期完成手術(shù)。

1.2方法

對(duì)照組：采取仰臥體位，將患者雙腿分開，采取中間入路，氣管插管全身麻醉后建立氣腹，以五孔法放置套管并探查腹腔內(nèi)情況，對(duì)病變與切除范圍明確，墊高頭部，并使其左低右高，向肝胃之間翻大網(wǎng)膜，小腸移至左上腹，將回結(jié)腸血管蒂下緣系膜切開后進(jìn)入Toldt間隙，對(duì)回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管處理，清除淋巴結(jié)，從回盲部開始將右半結(jié)腸外側(cè)游離，離斷肝結(jié)腸、胃結(jié)腸，游離結(jié)腸肝曲，從上腹正中切口將標(biāo)本卻出并行常切除吻合。

觀察組：首先行中間入路，解剖干達(dá)腸系膜上靜脈（SMV），沿其朝上方進(jìn)行分離，以此對(duì)SMV前、右側(cè)淋巴結(jié)、脂肪組織進(jìn)行清掃;其次，行尾側(cè)入路，在腹腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)超聲刀將回結(jié)腸血管下褶皺切開，沿Tolde間隙依次對(duì)右腹膜后間隙、胰頭前間隙、右Tolde間隙進(jìn)行分離;最后，通過中間入路，結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管以及中、右結(jié)腸血管，針對(duì)SMV根部淋巴組織進(jìn)行清掃，處理Henle。游離肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸，在與末端回腸相距15cm處進(jìn)行離斷處理，移除標(biāo)本，并行端側(cè)吻合。手術(shù)完成后觀察是否存在活動(dòng)性出血，常規(guī)置管引流，關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo);

（2）觀察術(shù)前、術(shù)后炎癥、應(yīng)激相關(guān)水平變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分組數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、炎癥、應(yīng)激相關(guān)水平變化以t分析，α=0.05為分界值，低于則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)

對(duì)比試驗(yàn)組，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量存在差異（P<0.05），剩余指標(biāo)，均無差異（P>0.05），詳細(xì)見表1.

2.2 術(shù)前、術(shù)后炎癥、應(yīng)激相關(guān)水平

術(shù)前，兩組炎癥、應(yīng)激相關(guān)水平無差異（P>0.05）;術(shù)后，試驗(yàn)組炎癥、應(yīng)激相關(guān)水平低于對(duì)照組（P<0.05），詳細(xì)見表2.

3 討論

結(jié)腸癌為臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治術(shù)治療后患者五年內(nèi)生存率約為60～80.00%，右半結(jié)腸癌為結(jié)腸癌的常見類型，同時(shí)并發(fā)不全性腸梗阻發(fā)生率較高。產(chǎn)生這一并發(fā)癥的機(jī)制可能在于腫瘤將腸腔閉塞長度正常，或是病灶引發(fā)炎癥水腫，令原有狹窄進(jìn)一步加重，從而誘導(dǎo)梗阻[4]。臨床治療是以手術(shù)為主，近年隨微創(chuàng)的發(fā)展，腹腔鏡下CME治療該疾病更具優(yōu)勢(shì)性。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同入路方式的選擇會(huì)影響手術(shù)效果，同時(shí)不同入路方式存在不同優(yōu)勢(shì)缺陷，故而在臨床不斷應(yīng)用研究中考慮，行中間尾側(cè)聯(lián)合入路，可彌補(bǔ)中間、側(cè)方存在劣勢(shì)。

本次結(jié)果顯示，與頭側(cè)中間入路比較，采取尾側(cè)聯(lián)合的觀察組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量會(huì)低于對(duì)照組，由此提示采用尾側(cè)聯(lián)合入路可將手術(shù)時(shí)間縮短，并減少術(shù)中出血量，提高術(shù)中安全性。分析原因可能于尾側(cè)聯(lián)合與頭側(cè)中間入路比較，在右側(cè)結(jié)腸系膜暴露后，可在知識(shí)狀態(tài)下對(duì)腹膜后臟器進(jìn)行觀察，以便更為準(zhǔn)確達(dá)到手術(shù)層面，防止右半結(jié)腸系膜的損傷。同時(shí)，術(shù)中操作達(dá)到腹腔后，解剖標(biāo)志位置不會(huì)更改，因此可不受回結(jié)腸血管、腸系膜上血管解剖變異的影響，操作更為便捷[5-6]。

表2結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組各項(xiàng)血清因子水平均高于術(shù)前，由此表示，不同入路腹腔鏡下CME術(shù)均會(huì)加重患者炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，而這一反應(yīng)的發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷、時(shí)間等相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)血清因子水平產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，同等，手術(shù)時(shí)間越長，書中暴露時(shí)間會(huì)隨之延長，從而進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)[7]。術(shù)后兩組血清因子雖提升，但對(duì)比對(duì)照組，觀察組因子水平增加幅度較低，且差異顯著（P<0.05），由此可表明，尾側(cè)聯(lián)合入路可一定程度減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，頭側(cè)與中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡CME術(shù)對(duì)于該疾病患者均有實(shí)施價(jià)值，但中間尾側(cè)聯(lián)合入路可提高術(shù)中安全性，減輕機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，整體效果高于頭側(cè)入路治療。但本研究存在不足，加之?dāng)?shù)量較少，且未對(duì)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期并發(fā)情況分析，因此需進(jìn)一步探討。

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