王鑫琰，蔣 芝

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)護(hù)士在醫(yī)療體系與護(hù)理中占據(jù)重要位置和作用，其綜合素養(yǎng)與專業(yè)能力對(duì)危重癥病人病情變化的識(shí)別與搶救成功率等方面均具有關(guān)鍵作用[1]。相關(guān)研究表明，ICU低年資護(hù)士對(duì)于資深護(hù)士而言其專業(yè)分化程度與成熟度較低，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與操作、心理承受力、應(yīng)變能力與獨(dú)立思考能力均存在明顯不足，屬于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)/缺陷的高危人群[2]。因此，結(jié)合有效教學(xué)方法加強(qiáng)其自我成就與崗位勝任力的培養(yǎng)，是提高護(hù)理人員綜合素養(yǎng)，掌握專業(yè)理論知識(shí)與操作技能的主要途徑。傳統(tǒng)教學(xué)以理論知識(shí)講解為主，教學(xué)計(jì)劃過(guò)于盲目和零散，導(dǎo)致護(hù)士臨床分析與解決問(wèn)題、專科護(hù)理實(shí)踐能力的提高仍存在局限。能力為本教育理念(competence basd education,CBE)是以個(gè)人能力發(fā)展作為教學(xué)課程出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生以完成能力培養(yǎng)目標(biāo)為原則參與教學(xué)活動(dòng)的培訓(xùn)模式，該模式充分貫穿按需帶教，按需學(xué)習(xí)理念，能有效促進(jìn)護(hù)士護(hù)理行為的有效度和專業(yè)能力的持續(xù)增長(zhǎng)[3]。四級(jí)評(píng)估法為臨床常見(jiàn)的培訓(xùn)教學(xué)評(píng)價(jià)工具，通過(guò)從反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為與結(jié)果等層面的評(píng)價(jià)，能有效評(píng)定教學(xué)效果與模型的適用性與有效性，為臨床教學(xué)模式的改革，教師教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生綜合能力的提升提供有效依據(jù)[4]。本研究旨在探討基于CBE教學(xué)模式聯(lián)合四步評(píng)估法在ICU護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月—2021年10月在崗的ICU護(hù)士36名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，且持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；ICU工作時(shí)間≥1年；完成N0/N1崗位培訓(xùn)并考核合格；身體狀況良好者；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或輪轉(zhuǎn)護(hù)士；教學(xué)期間因病假或產(chǎn)假等原因中途退出；缺勤次數(shù)≥3次或未參與考核；個(gè)人檔案不齊者。根據(jù)抽簽法將其分為對(duì)照組和觀察組各18人。對(duì)照組男4人，女14人；年齡19～25(22.39±1.50)歲；目前最高學(xué)歷：中專1人，專科7人，本科10人；工作時(shí)間1～3(2.31±0.46)年。觀察組男5人，女13人；年齡20～27(23.08±2.11)歲；目前最高學(xué)歷：中專1人，專科6人，本科11人；工作時(shí)間1～3(2.05±0.91)年。兩組護(hù)士基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)，為護(hù)士發(fā)放培訓(xùn)資料，制定教學(xué)大綱以采取集體備課、教師示教，通過(guò)板書(shū)、多媒體或影像資料進(jìn)行集中講解、滲透病例、自行預(yù)習(xí)與教師答疑等。課程模塊及課時(shí)安排：基礎(chǔ)護(hù)理(4學(xué)時(shí)，每次30 min)、儀器設(shè)備的使用(3學(xué)時(shí)，每次40 min)、?？谱o(hù)理與技能(12學(xué)時(shí)，每次60 min)、宣教與溝通能力(4學(xué)時(shí)，每次40 min)、臨床實(shí)踐能力(6學(xué)時(shí)，每次30 min)、常見(jiàn)疾病護(hù)理(8學(xué)時(shí)，每次60 min)，兩組各課程模塊對(duì)應(yīng)教學(xué)內(nèi)容相同，共37課時(shí)。觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上采用基于CBE教學(xué)模式聯(lián)合四步評(píng)估法，具體如下。

1.2.1 基于CBE教學(xué)模式

1.2.1.1 明確護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo) 培養(yǎng)目標(biāo)是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)獲得與教育后所期望達(dá)到的結(jié)果，本研究以衛(wèi)生部2007年頒布的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》與《管理實(shí)踐》[5-6]為基礎(chǔ)，以明確性、可實(shí)現(xiàn)性、相關(guān)性與時(shí)限性為原則，并結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)與護(hù)士基礎(chǔ)資料與信息，將本次ICU護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)分為臨床與知識(shí)2種類型，以為后期教學(xué)計(jì)劃、內(nèi)容與方法的制訂提供針對(duì)性依據(jù)。詳見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)

1.2.1.2 CBE教學(xué)內(nèi)容的制定 由1名護(hù)理管理者、1名主管護(hù)師、3名帶教護(hù)士長(zhǎng)等共同組成教學(xué)小組，組內(nèi)成員均具有豐富專業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通能力，且均統(tǒng)一參加CBE理念的專業(yè)培訓(xùn)，最后以《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》《臨床護(hù)士在職培訓(xùn)指導(dǎo)》《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》[7-8]等教材為理論基礎(chǔ)，通過(guò)結(jié)合臨床護(hù)士基線調(diào)查和護(hù)士綜合能力現(xiàn)狀與需求，經(jīng)課題小組成員咨詢專家、組內(nèi)討論后確定初步的教學(xué)框架、明確思路并編寫(xiě)研究方法，制定針對(duì)性教學(xué)內(nèi)容與課程模塊[4]。見(jiàn)圖1。同時(shí)要求管理人員及時(shí)根據(jù)本院護(hù)理不足現(xiàn)狀采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保整體教學(xué)質(zhì)量。

圖1 CBE教學(xué)內(nèi)容

1.2.1.3 CBE教學(xué)課程的設(shè)置 護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談法掌握護(hù)士個(gè)人資料，自行設(shè)計(jì)教學(xué)形式需求問(wèn)卷，由護(hù)士根據(jù)自己需求仔細(xì)填寫(xiě)，根據(jù)結(jié)果制訂具有針對(duì)性、個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃和具體教學(xué)形式，詳見(jiàn)表2。采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的多元化培訓(xùn)方式開(kāi)展教學(xué)，本次教學(xué)分6個(gè)階段進(jìn)行，共3個(gè)月、37課時(shí)，教學(xué)過(guò)程中帶教老師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)滿足護(hù)士需求，提高護(hù)士參與度，實(shí)現(xiàn)人性化教學(xué)模式。

表2 CBE教學(xué)課程

1.2.2 四級(jí)系統(tǒng)評(píng)估法 在護(hù)士各階段培訓(xùn)結(jié)束后根據(jù)護(hù)士學(xué)習(xí)進(jìn)度，考慮到培訓(xùn)周期限制，本研究將四級(jí)培訓(xùn)評(píng)估法中反應(yīng)層與學(xué)習(xí)層面作為評(píng)估重點(diǎn)，由教學(xué)小組成員結(jié)合本院實(shí)際情況，師資信息與護(hù)士相關(guān)資料制訂雙向評(píng)價(jià)表[9](見(jiàn)表3)，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)員的多維度、多層面的全方位考核，以全面客觀評(píng)價(jià)“教”與“學(xué)”的質(zhì)量。以上量表均含有21個(gè)條目，包含2個(gè)層面，采用1～4分評(píng)分法，總分84分，得分<40分為差，40～59分為中等，60～69分為較好，≥70分為優(yōu)秀。

表3 雙向評(píng)價(jià)表

1.2.3 質(zhì)量改進(jìn) 教學(xué)小組組長(zhǎng)對(duì)學(xué)員考核結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)針對(duì)護(hù)士反饋問(wèn)卷表格展開(kāi)座談會(huì)，根據(jù)護(hù)士與教師反饋信息，明確教學(xué)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，共同采取相應(yīng)調(diào)整與改進(jìn)，以便于其更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容及情感需求的滿足。此外還可通過(guò)反思日記法追蹤護(hù)士階段性反思成果、思考過(guò)程、學(xué)習(xí)方法及最終學(xué)習(xí)結(jié)果，幫助其發(fā)現(xiàn)自身盲點(diǎn)與護(hù)理缺陷，將實(shí)踐與理論有效結(jié)合，提高其核心勝任力與綜合能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急救能力 培訓(xùn)結(jié)束1個(gè)月后采用自制觀察評(píng)分表[10]，記錄兩組護(hù)士在急救用品準(zhǔn)備、急救配合要點(diǎn)、溝通協(xié)調(diào)、藥物用法、口頭醫(yī)囑執(zhí)行等方面搶救程序的臨床護(hù)理操作，每項(xiàng)以20分為滿分值，總分為100分，得分越高表示該組護(hù)士教學(xué)成果越有效。

1.3.2 崗位勝任力 培訓(xùn)結(jié)束1個(gè)月后對(duì)護(hù)士崗位勝任力進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究在參考崗位勝任力核心能力要素的基礎(chǔ)上自制包含解決問(wèn)題、組織認(rèn)同、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)合作、彈性與適應(yīng)、績(jī)效導(dǎo)向6個(gè)維度的考核表[11]，每個(gè)維度總分為25分，總分值越低說(shuō)明該組培訓(xùn)效果越弱，反之則表示該組護(hù)士能力越強(qiáng)，教學(xué)模式效果越顯著。

1.3.3 綜合能力 培訓(xùn)結(jié)束1個(gè)月后采用我院發(fā)放的綜合能力考核評(píng)分量表[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括評(píng)估干預(yù)能力、批判性思維能力、人際交往能力、溝通能力、知識(shí)綜合能力、管理能力6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)指標(biāo)為20分，綜合能力評(píng)分范圍為0～120分，得分越高代表護(hù)士綜合能力越高。

以上量表由帶教老師負(fù)責(zé)，運(yùn)用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的方式設(shè)定好病例，將上述考核內(nèi)容設(shè)計(jì)到病例中去，運(yùn)用該方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核。

2 結(jié)果

表4 兩組護(hù)士急救能力評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較 單位：分

表6 兩組護(hù)士綜合能力評(píng)分比較 單位：分

3 討論

ICU為臨床急危重癥病人實(shí)施動(dòng)態(tài)、集中的連續(xù)監(jiān)測(cè)、護(hù)理和救治的?？茍?chǎng)所，所涉及的臨床知識(shí)面較廣且病種繁多，病人具有病情復(fù)雜、危重且發(fā)展快等特點(diǎn)，其護(hù)理性質(zhì)和內(nèi)容與普通病房存在一定差異。低年資護(hù)士屬于專業(yè)知識(shí)領(lǐng)域認(rèn)知不足的人群，既缺乏良好溝通技巧和工作經(jīng)驗(yàn)，依靠自身主動(dòng)觀察來(lái)做出護(hù)理判斷和決策的意識(shí)能力也較為薄弱，導(dǎo)致臨床實(shí)踐操作過(guò)程中存在諸多困難與問(wèn)題，影響整體服務(wù)質(zhì)量。因此，注重并評(píng)估其護(hù)理核心能力，察覺(jué)其不足之處采取有效培訓(xùn)途徑，對(duì)臨床護(hù)理效果與其個(gè)人發(fā)展具有重要意義。目前臨床因護(hù)理工作限制性，護(hù)士培訓(xùn)體系存在目的/目標(biāo)不明確，規(guī)范性、有序性、前瞻性培訓(xùn)少等因素，致使理論與實(shí)踐不符，教學(xué)時(shí)間與護(hù)士臨床能力提高不成正比。CBE是以臨床崗位需求為導(dǎo)向，能力需求培養(yǎng)為目標(biāo)的多元線性教學(xué)理論，旨在以學(xué)生為中心、雙方處于平等關(guān)系的前提下，充分發(fā)揮個(gè)人主觀能動(dòng)性為其傳遞知識(shí)技能，幫助其掌握個(gè)人所需能力。張楊等[13]研究顯示，該模式可突破傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，能提高教學(xué)活動(dòng)的高效性和有效性，對(duì)促進(jìn)護(hù)士主體能力發(fā)展、提高其理論知識(shí)掌握情況和整體護(hù)理水平起到積極作用。

護(hù)士綜合能力是指不同專業(yè)、職稱及崗位護(hù)士為確保專業(yè)性工作完成率和質(zhì)量合格所需具備的技能、知識(shí)和態(tài)度的能力總和，可直接/間接影響病人病情和臨床安危。本研究基于CBE教學(xué)模式的應(yīng)用，通過(guò)圍繞護(hù)理職業(yè)發(fā)展需求為核心，基于護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)為導(dǎo)向，以豐富教學(xué)資源為依托，因人施教，按需施教，有效規(guī)避傳統(tǒng)方式的重復(fù)教學(xué)，使護(hù)士得到全面提高和修補(bǔ)弱項(xiàng)的機(jī)會(huì)。同時(shí)以提高護(hù)士綜合能力為目標(biāo)，結(jié)合體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論和成人教育的理論基礎(chǔ)，制定階段性、專業(yè)性、有序性的多元化教學(xué)內(nèi)容與模塊，針對(duì)性提供高質(zhì)量、高效果的教學(xué)體驗(yàn)，保障臨床培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)成效。其中示范操作、視頻推送、集中講解、理論授課等教學(xué)方式能有效促進(jìn)護(hù)士將教與學(xué)、認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維充分結(jié)合，幫助護(hù)士建立更為主動(dòng)、積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，掌握專業(yè)的理論知識(shí)，完成實(shí)踐-理論的循環(huán)轉(zhuǎn)換過(guò)程。通過(guò)實(shí)景體驗(yàn)、角色扮演、問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法、情景模擬、體驗(yàn)式教學(xué)等多種主觀生動(dòng)的教學(xué)方式，能讓護(hù)士在真實(shí)情境中運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)培養(yǎng)護(hù)理技能，有利于增強(qiáng)其實(shí)際問(wèn)題的觀察、分析、預(yù)測(cè)與處理能力，將護(hù)士理論知識(shí)逐步轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力，提升實(shí)踐操作能力，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士急救能力與綜合能力的提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士急救能力評(píng)分與綜合能力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

崗位勝任力是指?jìng)€(gè)體在特定工作崗位或組織環(huán)境中所具備的能獨(dú)自承擔(dān)職務(wù)和工作的資格與能力，臨床既往培訓(xùn)模式往往側(cè)重于理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，因缺少明確教學(xué)目標(biāo)、無(wú)效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)、教學(xué)內(nèi)容盲目與片面，導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感與崗位勝任力難以提高[14-15]。孫玉蓮等[16]研究指出，教學(xué)評(píng)價(jià)是對(duì)教學(xué)模式、內(nèi)容、計(jì)劃的實(shí)施與結(jié)果等相關(guān)問(wèn)題作出價(jià)值判斷并尋求改進(jìn)途徑的有效依據(jù)，也是一個(gè)確定教學(xué)計(jì)劃與達(dá)到實(shí)際教育目的的過(guò)程?？率剿募?jí)評(píng)價(jià)模型是由唐納德柯克帕特里克所提出的培訓(xùn)評(píng)價(jià)工具，其根據(jù)教學(xué)深度與難度將培訓(xùn)成效歸納為反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層與結(jié)果層，本研究因培訓(xùn)周期有限，暫選其中反應(yīng)層與學(xué)習(xí)層完成本次教學(xué)評(píng)估[17-19]。其中反應(yīng)層所涵蓋的內(nèi)容包含學(xué)生對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目、設(shè)備、方式、內(nèi)容與教師的看法；學(xué)習(xí)層所涉及內(nèi)容包含學(xué)生學(xué)習(xí)程度與新知識(shí)與技能的掌握度。李莉等[20-21]研究顯示，該評(píng)價(jià)模型的應(yīng)用能為實(shí)現(xiàn)臨床帶教質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)有效的依據(jù)。

本研究四級(jí)評(píng)估法應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)士的崗位勝任力較對(duì)照組得到顯著的提升與改善。分析其原因?yàn)椋罕狙芯恳孕畔⒎答仦橹骶€，以充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)與教師帶教自主性與積極性為原則，結(jié)合本院實(shí)際情況，師資信息與護(hù)士相關(guān)資料制訂雙向評(píng)價(jià)表，通過(guò)各種渠道不同方式的信息傳遞和反饋，重視合理調(diào)整護(hù)士的護(hù)理認(rèn)知結(jié)構(gòu)，能有效培養(yǎng)其思維能力與自學(xué)能力。同時(shí)該表的應(yīng)用可動(dòng)態(tài)督促帶教老師態(tài)度與行為，調(diào)動(dòng)帶教老師主觀能動(dòng)性，還可增加師生間交流，利于老師根據(jù)護(hù)士需求實(shí)時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容，提高護(hù)士對(duì)帶教工作滿意程度，與帶教老師密切配合共同完成教學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)師生能力與素養(yǎng)的共同提高。同時(shí)還可針對(duì)護(hù)士各階段技能掌握情況進(jìn)行考核，增加護(hù)士學(xué)習(xí)主動(dòng)性及職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，有利于護(hù)士對(duì)當(dāng)前技能與知識(shí)不斷自我反思和消化，實(shí)現(xiàn)互促互進(jìn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，使每項(xiàng)技能操作達(dá)到動(dòng)作規(guī)范、熟練、迅速、準(zhǔn)確，促進(jìn)崗位勝任力與評(píng)判性思維能力的持續(xù)提升。

綜上所述，教學(xué)方法對(duì)護(hù)士工作態(tài)度、信念和核心能力起積極導(dǎo)向作用，基于CBE教學(xué)模式的應(yīng)用能有效規(guī)避傳統(tǒng)教育的約束和限制，改進(jìn)臨床教學(xué)方法，重新制定護(hù)理專業(yè)人才培訓(xùn)方案，實(shí)現(xiàn)真正意義上的以學(xué)生為中心的教學(xué)理念?？率剿募?jí)評(píng)估法的應(yīng)用可增強(qiáng)護(hù)士自主學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)對(duì)知識(shí)與技能的理解與運(yùn)用，有利于護(hù)士崗位勝任力的提升，保障護(hù)士臨床護(hù)理的持續(xù)運(yùn)行和綜合能力的持續(xù)增長(zhǎng)。以上模式均適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人才培養(yǎng)提出的新要求。