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        流動人口公共衛(wèi)生服務均等化的健康效應研究

        2021-11-25 09:16:28前,李
        西北人口 2021年6期
        關鍵詞:均等化流動人口公共衛(wèi)生

        成 前,李 月

        (1.南開大學經濟學院,天津 300071;2.中國人口與發(fā)展研究中心,北京 100081)

        一、引 言

        健康既是個體發(fā)展的必然要求,也是經濟社會發(fā)展的基礎條件。黨和國家歷來重視居民健康問題,十八大以來,圍繞居民健康這一主題,進一步出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動(2019~2030年)》《健康中國行動組織實施和考核方案》等一系列政策文件,推動實施健康中國戰(zhàn)略?!丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出:“健康中國戰(zhàn)略以全民健康為根本目的。立足全人群和全生命周期兩個著力點,提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務,實現(xiàn)更高水平的全民健康。要惠及全人群,突出解決好重的人群的健康問題……?!痹谖覈?,每四個人中就有一個是流動人口,因此,流動人口健康是實施健康中國戰(zhàn)略的關鍵,流動人口健康問題一定程度上決定了健康中國戰(zhàn)略的成敗。

        流動人口伴隨著我國改革開放進程而產生、發(fā)展、壯大,國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示,2020年中國流動人口規(guī)模達到3.76億人,占總人口的比重約為26.63%。40多年來,農村富余勞動力大規(guī)模、長時間的城市流動對推動我國經濟社會快速發(fā)展做出了巨大貢獻,然而,受戶籍制度及附著在其上的福利制度、土地制度的影響以及流動人口自身的人力資本、社會資本等因素的制約,流動人口無法與戶籍人口享受同等的公共服務與社會福利,尤其是平等的衛(wèi)生健康公共服務,流動人口衛(wèi)生公共健康服務供給不足、質量不高,使得流動人口健康狀況堪憂、問題突出。為了更好解決流動人口面臨的衛(wèi)生健康公共服務不均等,原國家衛(wèi)生計生委于2013年制定了流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點相關工作方案,在全國40個流動人口較為集中的城市開展公共衛(wèi)生服務均等化試點工作①試點內容主要包括六方面:建立健全流動人口健康檔案、開展流動人口健康教育工作、加強流動兒童預防接種工作、落實流動人口傳染病防控措施、加強流動孕產婦和兒童保健管理、落實流動人口計劃生育基本公共服務。。然而,流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點效果如何?公共衛(wèi)生服務均等化試點是否提高了流動人口健康水平?其影響機制包括哪些?為回答以上問題,本文利用流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點這一擬自然實驗,實證分析公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響,以期為實現(xiàn)基本公共服務均等化和健康中國戰(zhàn)略提供有益借鑒。

        二、文獻綜述

        與本文相關的研究主要包括流動人口健康問題和公共衛(wèi)生服務均等化問題兩個方面。20世紀50年代以來,健康經濟理論發(fā)展迅速,學者們基于克魯格曼(Grossman)確立的健康經濟學分析框架對流動人口健康問題進行了大量研究。研究發(fā)現(xiàn),由于健康選擇效應的存在,身體健康的個體更傾向于流動,因此,流動初期,流動人口身體健康水平總體高于城市居民(李建民等,2018)[1],然而,進入城市后,受個體內部因素和外部環(huán)境因素的共同影響,流動人口健康逐漸損耗,產生了傳染病、生殖系統(tǒng)疾病、職業(yè)病和心理精神疾病等諸多健康問題(王健等,2014)[2],這些健康問題又影響了流動人口的就業(yè)收入、返鄉(xiāng)決策和城市融入等(鄧睿,2019[3];盧海陽等,2018[4])。就流動人口健康的影響因素而言,人口特征、社會環(huán)境和政府行為因素均具有一定作用,其中,人口特征因素包括性別(Knight&Gunatilaka[5];曹謙,2016[6])、年齡(Muurinen,1982[7];程菲等,2018[8])、婚姻(Nauman et al.,2015[9];俞林偉、朱宇,2018[10])、教育(Song&Sun,2016[11];郝曉寧等,2018[12])、收入(Ro et al.,2016[13];宋全成、張倩,2018[14];Sanou et al.,2014[15];Lu et al.,2012[16])等,社會環(huán)境因素主要有工作生活環(huán)境(盧楠、王毅杰,2019[17];彭大松,2018[18])、社會資本(米松華等,2016[19];肖敏慧等,2019[20])、社會支持(吳敏等,2016[21];Yue et al.,2013[22])等,政府行為因素則主要分析了政府衛(wèi)生健康支出以及公共衛(wèi)生服務項目等對流動人口健康的影響(晏月平、鄭依然,2019)[23],然而,就本文將要考察的公共衛(wèi)生服務均等化而言,已有研究關注較少。

        對于基本公共服務均等化,國內學者已進行了較為詳細的定性分析,這為本文的研究提供了一定參考,然而,就流動人口公共衛(wèi)生服務均等化這一具體問題而言,現(xiàn)有研究并不充分,已有的少量研究也主要以定性分析為主,定量分析缺乏。研究發(fā)現(xiàn),流動人口公共衛(wèi)生服務知曉率、服務率參差不齊;年齡、性別、婚姻、職業(yè)、教育程度和經濟狀況等因素均影響了流動人口對公共衛(wèi)生服務均等化政策的評價(葉錦茹、王永樂,2011)[24];當前,流動人口公共衛(wèi)生服務均等化存在理念指導缺乏、管理體制不順、法律法規(guī)不健全和資源供給與需求不平衡等問題(潘鴻雁,2014)[25];實現(xiàn)流動人口公共衛(wèi)生服務均等化是一個長期、漸進過程,要從制定中長期規(guī)劃、破解重難點問題、夯實管理基礎、推進戶籍改革和促進流動人口健康意識提升等方面入手(楊春,2011[26];岳經綸、李曉燕,2014[27];段丁強等,2016[28])。此外,也有學者針對青年、女性等特定流動人口群體的公共衛(wèi)生服務均等化問題進行了探討(李大偉、莊國波,2012)[29]。最后,還有少部分學者實證分析了流動人口公共衛(wèi)生服務均等化問題,如石人炳、劉珊(2018)[30]考察了已婚流動育齡婦女二胎孕產期保健服務(流動人口基本公共衛(wèi)生服務項目之一)利用的影響因素,發(fā)現(xiàn)人口學特征、經濟社會特征、流動特征、生殖健康知識等因素均顯著影響了流動育齡婦女二胎孕產期的保健服務利用。

        可以發(fā)現(xiàn):一方面,對于流動人口健康的影響因素,雖然已有研究強調了政府行為的影響,但對于公共衛(wèi)生服務均等化的分析相對不足,尤其是實證檢驗方面,十分缺乏;另一方,關于流動人口公共衛(wèi)生服務均等化,國內研究雖有所關注,但多為供給視角的定性研究,集中于考察地區(qū)、城鄉(xiāng)間的流動人口公共衛(wèi)生服務均等化問題,較少從需求視角將公共衛(wèi)生服務均等化與健康問題結合分析。供給視角的研究是必要的,但公眾的偏好與滿意度才是衡量政府公共服務的關鍵指標(郭小聰、代凱,2013)[31],就公共衛(wèi)生服務均等化而言,其對個體健康的作用效果直接決定了個體滿意度,因此,從需求視角,明晰公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響十分必要?;诖?,本文利用流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點這一擬自然實驗,從需求視角實證分析了公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響、影響異質性與作用機制。

        三、實證策略

        (一)模型設定

        原國家衛(wèi)生計生委開展的流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點工作為從定量視角評價公共衛(wèi)生服務均等化政策提供了可能,參考王鴻儒等(2019)[32]的研究,構建如下模型考察公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響:

        其中,j是城市編號,i是個體編號,因變量Health ij表示第j個城市第i個流動人口的健康水平,自變量Treated j表示第j個城市公共衛(wèi)生服務均等化政策試點狀況,控制變量X ij表示影響流動人口健康的年齡、性別等其他變量,εij為誤差項。系數(shù)α反映了公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的作用。

        (二)變量及描述統(tǒng)計

        1.健康

        2017年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)從多方面調查了流動人口健康水平,包括“您的健康狀況”“最近一年內您是否出現(xiàn)過腹瀉(每日腹瀉≥3次)的癥狀”“最近一年內您是否出現(xiàn)過發(fā)熱(腋下體溫≥38度)的癥狀”“最近一年內您是否出現(xiàn)過皮疹(皮膚表面出現(xiàn)顏色異常、隆起或發(fā)生水泡等)的癥狀”“最近一年內您是否出現(xiàn)過黃疸(血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃)的癥狀”“最近一年內您是否出現(xiàn)過結膜紅腫(眼結膜充血時出現(xiàn)的發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象)的癥狀”“最近一年內您是否出現(xiàn)過感冒的癥狀”七個問題,本文分別從以上七個方面構建健康指標。在具體定義健康變量時,對主觀健康使用“您的健康狀況”這一問題進行刻畫(回答1表示生活不能自理、2表示不健康但生活能自理、3表示基本健康、4表示健康),將原選項3和4賦值為1,表示健康,1和2賦值為0,表示不健康;對于后六個問題,定義個體出現(xiàn)以上任何疾病時,賦值為0,表示不健康,未出現(xiàn)以上疾病時,賦值為1,表示健康。

        2.公共衛(wèi)生服務均等化

        利用原國家衛(wèi)生計生委開展的流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點構建了公共衛(wèi)生服務均等化變量。具體定義為:若城市位于試點名單內,賦值為1;若城市未位于試點名單內,則賦值為0。

        3.控制變量

        參考已有文獻(王鴻儒等,2019)[32],選取了其他影響流動人口健康的因素,年齡、性別、政治身份、教育、家庭成員數(shù)量、婚姻、收入、是否是本地人作為本文控制變量。本文研究數(shù)據(jù)來源于2017年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)描述統(tǒng)計結果見表1。

        表1 變量描述統(tǒng)計結果

        四、實證分析

        (一)基本回歸結果

        表2為公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康影響的實證分析結果,模型1至模型6的因變量為主觀健康,對應的調查問題為“您的健康狀況”。可以發(fā)現(xiàn),線性概率模型中,不論是否控制其他變量,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響均在1%統(tǒng)計水平上顯著為正,顯示公共衛(wèi)生服務均等化每提高一個單位,流動人口健康水平將增加0.008;同時,對于Probit模型、Logit模型,回歸結果也基本保持一致,一定程度上顯示了回歸結果的可靠性??刂谱兞糠矫?,年齡與流動人口健康負相關,年齡每提高一個單位,健康水平將下降0.028,這主要是受年齡的健康折舊效應影響。教育也是影響流動人口健康的一個重要方面,表2中,教育水平每提高一個單位,流動人口健康水平將增加0.012。其他控制變量方面,婚姻提高了流動人口健康水平,收入也是流動人口健康水平的重要影響因素,此外,流動人口健康還存在顯著的性別差異。

        表2 基本回歸估計結果

        (二)穩(wěn)健性檢驗

        為了檢驗變量設定的穩(wěn)健性,使用最近一年內您是否出現(xiàn)過腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結膜紅腫、感冒癥狀六個問題重新刻畫健康變量,回歸結果見表3 Panal A第1至第6列,觀察發(fā)現(xiàn),公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響仍保持顯著,但對不同疾病影響有所差異。此外,為了檢驗模型設定的穩(wěn)健性,在使用最近一年內您是否出現(xiàn)過腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結膜紅腫、感冒癥狀六個問題重新刻畫健康變量的基礎上,進一步使用離散概率模型考察公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響,表3中Panal B和Panal C給出了回歸結果,可以發(fā)現(xiàn),對于Probit模型、Logit模型,公共衛(wèi)生服務均等化對腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結膜紅腫、感冒刻畫的流動人口健康影響仍在統(tǒng)計水平上顯著為正,回歸結果基本保持不變?;诖耍梢哉J為基本回歸模型中得到的公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的促進效應這一結論是穩(wěn)健的。

        表3 穩(wěn)健性檢驗估計結果

        (三)內生性處理

        為了處理基本回歸模型中的內生性問題,首先在基本回歸模型的基礎上,進一步控制了流動人口數(shù)量、財政醫(yī)療衛(wèi)生支出、財政一般預算收入等城市層面宏觀變量,以控制城市層面因素對流動人口健康的影響,減弱遺漏變量問題,剔除試點城市與非試點城市之間除公共衛(wèi)生服務均等化變量之外的差異,回歸結果見表4第1列。可以發(fā)現(xiàn),回歸結果仍在1%統(tǒng)計水平上顯著為正,說明公共衛(wèi)生服務均等化確實提高了流動人口健康水平。其次,使用傾向得分匹配模型處理樣本選擇偏誤問題,表4后兩列給出了公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康影響的匹配估計結果,其中第2、3列分別對應一對四近鄰匹配和卡尺匹配??梢园l(fā)現(xiàn),對不同的匹配方法,公共衛(wèi)生服務均等化均顯著提高了流動人口健康水平。最后,針對試點的有效性問題,《中國城市流動人口社會融合評估報告》顯示,較非試點城市而言,試點城市公共衛(wèi)生服務均等化水平提升顯著,一定程度上說明使用公共衛(wèi)生服務均等化試點測度公共衛(wèi)生服務均等化是合理的[33]。綜上所述,可以認為公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響存在因果效應,且這一影響具有一定穩(wěn)健性①傾向得分匹配條件獨立假設和共同支撐假設均已滿足,限于篇幅未予報告,如有需要可向作者索要。。

        表4 內生性處理估計結果

        (四)進一步分析

        1.異質性分析

        在得到公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康影響基本回歸結果的基礎上,進一步考察公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康影響的人群異質性。首先,現(xiàn)實中,流動人口的不健康生活方式導致慢性病在流動人口群體中較為常見,因此,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響可能會依個體慢性病患病情況不同而不同,為了驗證這一想法,表5的前兩列按照調查問題“您是否患有醫(yī)生診斷的高血壓或Ⅱ型糖尿病”劃分子樣本進行回歸分析,可以發(fā)現(xiàn),不論是在患有慢性病的子樣本中還是未患有慢性病子樣本中,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康影響均顯著為正,邊際效應分別為0.050、0.005,且邊際值在患有慢性病的子樣本中更高。這可能是因為,與未患慢性病群體相比,患慢性病群體較差的健康水平帶來了更多的健康服務需求,然而,流動人口享受衛(wèi)生健康公共服務的權利并不平等,流動人口衛(wèi)生健康服務供給不足、質量不高,長期無法滿足其衛(wèi)生健康服務需求,尤其是優(yōu)質衛(wèi)生健康服務需求,但公共衛(wèi)生服務均等化政策的實施一定程度上改變了這一現(xiàn)狀,從而帶來患慢性病群體健康改善更顯著的結論?;诖?,表5的回歸結果一方面說明了公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響對患有慢性病群體更顯著,另一方面也證實了前文結論的穩(wěn)健性。

        其次,表5第3、第4列進一步按照出生隊列劃分子樣本進行異質性分析①為了增強樣本間的可比性,首先將占比不到5%的60歲以上樣本進行了剔除,然后,以35歲作為分界線,將樣本劃分為青年和中年兩個子樣本進行分析。,可以發(fā)現(xiàn),公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響在中年子樣本中的邊際值為0.013,顯著高于青年子樣本,且二者均在1%統(tǒng)計水平上顯著,說明公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響在中年流動人口群體中更顯著。與上文結論類似,年齡的健康折舊效應使得中年群體的平均健康水平要低于青年群體,而健康水平方差和健康服務需求要則高于青年群體,公共衛(wèi)生服務均等化政策的實施一定程度上滿足了流動人口的健康服務需求,從而導致其對中年群體健康改善效應更顯著的結論。

        表5 異質性分析估計結果

        最后,表5后兩列依據(jù)調查問題“您本次流動的年份”劃分子樣本,回歸結果顯示,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響在流動6~10年子樣本中的邊際值為0.009,在流動1~5年子樣本中邊際值為0.005,二者均在1%統(tǒng)計水平上顯著,即公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響在流動時間6~10年群體中更顯著。具體原因可能包括以下兩個方面:第一,流動時間與流動人口年齡大致成正比,因此,公共衛(wèi)生服務均等化對中年群體健康改善效應更顯著,其對流動時間更長群體的健康改善效應也就應該更為顯著;第二,隨著遷移時間延長,個體社會適應、社會融合水平更高,其健康公共服務利用能力也就更強,同時,隨著流動人口在城市工作生活時間延長,受城市居民較高的健康素養(yǎng)水平影響,其健康素養(yǎng)水平也會更高,兩方面因素均有利于流動人口健康水平的改善,從而帶來了公共衛(wèi)生服務均等化對流動時間6~10年群體健康改善效應更顯著的結論。

        2.機制分析

        公共衛(wèi)生服務均等化影響流動人口健康的機制如何?首先,前文指出,受制度性因素制約,流動人口無法享受與城市居民平等的健康公共服務權利,流動人口公共衛(wèi)生健康服務供給不足、質量不高,無法滿足個體的衛(wèi)生健康服務需求,從而影響了流動人口健康水平(吳麗麗,2013)[34]。因此,從公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口醫(yī)療服務可及性影響的視角進行分析,使用“從您居住地到最近醫(yī)療服務機構需要的時間”衡量流動人口醫(yī)療服務可及性,回歸結果見表6前三列,可以發(fā)現(xiàn),不論使用何種估計方法,公共衛(wèi)生服務均等化均提高了流動人口醫(yī)療服務可及性。因此,公共衛(wèi)生服務均等化影響流動人口健康的醫(yī)療服務可及性機制得到驗證。

        其次,健康素養(yǎng)顯著地影響了個體的健康水平,這對流動人口而言亦是如此,健康素養(yǎng)水平越高,則流動人口健康水平一般也就越高(Williams et al.,1998)[35]。表6后三列考察了健康素養(yǎng)這一機制,因變量為流動人口健康素養(yǎng)水平,對應的調查問題為“您是否聽說過國家基本公共衛(wèi)生服務項目”,可以發(fā)現(xiàn),不論使用何種估計方法,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康素養(yǎng)水平的影響均在1%統(tǒng)計水平上顯著為正。因此,可以認為公共衛(wèi)生服務均等化通過健康素養(yǎng)水平這一機制作用于流動人口健康。

        表6 機制分析估計結果一

        最后,醫(yī)療服務利用也是個體健康的一個重要制約因素,然而,較低的醫(yī)療服務可及性與健康素養(yǎng)水平均阻礙了流動人口的醫(yī)療服務利用,制約著流動人口的健康水平,公共衛(wèi)生服務均等化政策的實施可以在一定程度上改善并解決這一問題(王鴻儒等,2019)[32],表7給出了公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口醫(yī)療服務利用影響的實證分析結果??梢园l(fā)現(xiàn),除腹瀉就診和皮疹就診衡量的醫(yī)療服務利用外,公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口發(fā)熱就診、黃疸就診、結膜紅腫就診和感冒就診衡量的醫(yī)療服務利用作用均為正,且在統(tǒng)計水平上顯著。雖然公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口醫(yī)療服務利用的影響在不同疾病中有所差異,但總體較為顯著,一定程度上驗證了公共衛(wèi)生服務均等化影響流動人口健康的醫(yī)療服務利用機制。

        表7 機制分析估計結果二

        五、結論與啟示

        十八大以來,國家提出了健康中國戰(zhàn)略,而流動人口健康是實施健康中國戰(zhàn)略的關鍵,流動人口健康問題一定程度上決定了健康中國戰(zhàn)略的成敗。為了更好解決流動人口面臨的衛(wèi)生健康公共服務不均等,原國家衛(wèi)生計生委2013年在全國40個流動人口較為集中的城市開展了流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點工作。本文利用流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點這一擬自然實驗,基于全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)(2017),實證考察公共衛(wèi)生服務均等化對流動人口健康的影響,為實現(xiàn)基本公共服務均等化和健康中國戰(zhàn)略提供有益借鑒。研究發(fā)現(xiàn),總體上,公共衛(wèi)生服務均等化提高了流動人口健康水平。異質性討論發(fā)現(xiàn),對比未患慢性病、青年、流動時間1~5年的流動人口群體,公共衛(wèi)生服務均等化對患慢性病、中年、流動時間6~10年的流動人口群體健康影響更顯著。機制分析顯示,醫(yī)療服務可及性、健康素養(yǎng)水平和醫(yī)療服務利用是公共衛(wèi)生服務均等化影響流動人口健康的三個機制。未來,應該充分吸收流動人口公共衛(wèi)生服務均等化試點的經驗,進一步推進其他領域基本公共服務的均等化,促進流動人口與城市戶籍人口享受同等的公共服務與社會福利。

        具體建議如下:第一,加強流動人口衛(wèi)生健康教育,提升流動人口健康素養(yǎng)。衛(wèi)生健康教育對流動人口的健康素養(yǎng)具有明顯的提升作用,要從健康生活方式和衛(wèi)生健康技能兩個方面入手,針對不同特征流動人口群體開展有針對性的衛(wèi)生健康教育。同時,除了衛(wèi)生健康教育外,還要從普遍教育著手,利用學校教育、社會教育等,全方位提升流動人口健康素養(yǎng)。第二,要完善流動人口衛(wèi)生健康服務政策,增加流動人口衛(wèi)生健康服務供給。要注意流入地政府作用的發(fā)揮,將流動人口衛(wèi)生健康事業(yè)納入各地社會經濟發(fā)展規(guī)劃,制定完備的流動人口衛(wèi)生健康政策體系,優(yōu)化資源配置,推進流動人口衛(wèi)生健康服務均等化,確保流動人口衛(wèi)生健康服務的公平享有。第三,積極開展健康檔案建檔和家庭醫(yī)生簽約服務,提高流動人口醫(yī)療服務利用水平。要加大宣傳力度,提高服務水平和效率,循序漸進,要特別注意流動人口這一重點人群的建檔和簽約,通過建檔和簽約服務,提高流動人口健康管理意識和醫(yī)療服務利用水平。

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        均等化服務試點一年間
        當前基本公共服務均等化存在的主要問題及解決措施
        公共衛(wèi)生服務怎加強
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