曾 艷，鞏紅飛

(慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng)745000)

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，國(guó)民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，使糖尿病發(fā)病率和死亡率逐年增長(zhǎng)[1]。據(jù)報(bào)道，2019 年全球約4.63 億20-79 歲成人患糖尿病[2]，而2 型糖尿?。═2DM）是最常見(jiàn)糖尿病類(lèi)型。另?yè)?jù)報(bào)道，慶陽(yáng)地區(qū)的糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)相對(duì)匱乏[3]，然而關(guān)于慶陽(yáng)地區(qū)的2型糖尿病住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究尚不完善，缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)調(diào)查分析慶陽(yáng)地區(qū)2型糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，并進(jìn)一步分析影響2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的相關(guān)因素，以期提前明確其危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防和治療2 型糖尿病的飲食營(yíng)養(yǎng)措施，為臨床營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)教育提供參考。

1 對(duì)象

選取醫(yī)院內(nèi)分泌科于2016 年5 月-2018 年12月期間收治的2 型糖尿病患者282 例作為研究對(duì)象，其中男性178 例，女性104 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999 年WHO 提出的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2 型糖尿病的住院患者；②年齡＞18 歲；③糖尿病病史大于1 個(gè)月；④住院時(shí)間大于24h；⑤愿意參與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并具有完全的認(rèn)知行為及能力；⑥對(duì)本調(diào)查內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病及妊娠期糖尿病，②糖尿病病史不足1 個(gè)月；③無(wú)完全的認(rèn)知和行為能力；④病情危重不能接受評(píng)估者；⑤住院不足24h；⑥合并有嚴(yán)重的肝功能損傷。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，且患者及家屬對(duì)研究表示了理解，并簽訂知情同意書(shū)。

2 方法

通過(guò)連續(xù)定點(diǎn)抽樣，運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002，對(duì)282 例住院2 型糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。調(diào)查患者基本情況、教育情況、飲食情況、病程及主要疾病史，同時(shí)進(jìn)行體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。根據(jù)患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為：對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，觀察組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 體格檢查

體格檢查包括身高、體重和血壓，并且計(jì)算BMI=（體重（kg）/身高（m）的平方。①身高測(cè)量使用身高儀器，重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，記錄平均值（單位為m）；②體重矯正好的電子身高體重秤測(cè)量，測(cè)量時(shí)脫去鞋帽，稱(chēng)重后從體重中減去已知衣物重量（單位為kg）；③血壓測(cè)量統(tǒng)一采用歐姆龍HBP1300 電子血壓計(jì)，測(cè)試前要求被測(cè)者安靜至少休息5min 以上，完成一次測(cè)量后，松開(kāi)臂帶，靜至少坐1min，再進(jìn)行下一次測(cè)量，測(cè)量3 次，取后兩次測(cè)量結(jié)果計(jì)算平均值。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院第二天清晨在空腹的狀態(tài)下，由培訓(xùn)合格的護(hù)理人員采集患者的靜脈血標(biāo)本，統(tǒng)一送至醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，項(xiàng)目包括：FPG、HbA1c、TCHO、TG、ALB、HB、BUN、CRE、UA、HCY、RBP、HDL-C 和LDLC。FPG、TCHO、TG、ALB、BUN、CRE、UA、HCY、RBP、HDL-C 和LDL-C 采用貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑均來(lái)自利德曼公司；HB 采用希森美康1800i 血球儀進(jìn)行檢測(cè)；HbA1c 測(cè)定采用伯樂(lè)D-10 糖化血紅蛋白儀進(jìn)行檢測(cè)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

患者入院后24h 內(nèi)，由培訓(xùn)合格的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。篩查量表為NRS2002，評(píng)分≥3分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 資料的整理

問(wèn)卷由培訓(xùn)合格的調(diào)查員通過(guò)面對(duì)面詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)。收集的調(diào)查資料經(jīng)過(guò)審核后，對(duì)遺漏的信息及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，再采用雙向錄入的方法錄入。本研究共收集調(diào)查表282 例。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本原理，采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

282 例2 型糖尿病住院患者中，經(jīng)過(guò)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)行篩查，其中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的共92例，占比32.6%。見(jiàn)表1。

表1 2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

3.2 2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

研究通過(guò)對(duì)282 例2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率各因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同性別、地區(qū)、血壓、白蛋白、膽固醇、血紅蛋白、尿素、肌酐和尿酸等因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而各年齡段、BMI、糖化血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甘油三酯各因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 282 例2 型糖尿病住院患者潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

4 討論

由于糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療均要求飲食控制，以維持理想的體重，從而降低血糖負(fù)荷。因此，在缺少定期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)，會(huì)增加患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自身的營(yíng)養(yǎng)狀況與2 型糖尿病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系密切，因此根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，有利于維持理想的體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦NRS2002 為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選方法[4]。袁靜玨等研究發(fā)現(xiàn)NRS2002 適用于糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于對(duì)患者的臨床結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，并有助于對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而縮短患者的住院時(shí)間。

本研究用NRS2002 評(píng)估2 型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.6%，高于李艷榮（16.8%）[6]、李惠萌（16.9%）[7]、許美艷（29.8%)[8]的研究報(bào)告?？赡芘c本地區(qū)屬于典型的老年性社會(huì)結(jié)構(gòu)、以糧谷類(lèi)為主的膳食結(jié)構(gòu)模式、地域的限制、人民受教育程度偏低、健康意識(shí)及知識(shí)缺乏、過(guò)多的攝入高糖、高脂、高熱量及動(dòng)物類(lèi)食品，膳食結(jié)構(gòu)偏離平衡等因素有關(guān)。

本研究通過(guò)對(duì)282 例2 型糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率各因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同性別及地區(qū)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與潘素瓊等[9]、馮蕾[10]的研究結(jié)果相似，但與劉敬敏等[11]的研究不一致這可能與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化差異及健康意識(shí)不同有關(guān)。病程分組發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與病程長(zhǎng)短無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，與施漢平等[12]的研究結(jié)果一致。此外發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、BMI、糖化血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甘油三酯等相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.1 年齡與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

年齡與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示年齡越大，2 型糖尿病患者越容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與潘素瓊[10]、盧小艷[13]的研究結(jié)果相似。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者的聽(tīng)力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力及飲食攝入量等均有所下降，并可伴有器官功能減退、多種代謝異常，使患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增加。

4.2 糖化血紅蛋白與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組糖化血紅蛋白異常（30.1%）與無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組（38.6%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與施漢平[12]、姜連發(fā)[14]、李發(fā)貴[15]的研究結(jié)果相似。糖化血紅蛋白水平是2 型糖尿病患者重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致或伴隨維生素B12、鐵缺乏、貧血，從而引起血紅蛋白減少，最終也會(huì)導(dǎo)致糖化血紅蛋白減少。此外，高糖化血紅蛋白水平，也會(huì)影響各種營(yíng)養(yǎng)元素的吸收，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

4.3 BMI 對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的影響

BMI 是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。BMI＜18.5 糖尿病患者，胰島細(xì)胞的分泌功能下降速度較正常者快，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于肥胖者，因此不利于血糖的控制，并增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。然而低體重者一般有更好的血脂、血糖、氧化應(yīng)激狀態(tài)，這對(duì)于血糖及其并發(fā)癥的防治具有更好的意義。據(jù)報(bào)道[8]體重降幅過(guò)大，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下，疾病恢復(fù)減慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，對(duì)于低BMI 患者，盡早給予營(yíng)養(yǎng)宣教及干預(yù)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

4.4 視黃醇結(jié)合蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的影響

視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol blinding protein,RBP）半衰期短，廣泛用于臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估以及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)[16]。也是早期糖尿病合并腎損傷的診斷指標(biāo)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血清視黃醇結(jié)合蛋白異?；颊郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為56%，高于正常人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（28.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，臨床應(yīng)該更多關(guān)注該指標(biāo)的檢測(cè)，為患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及治療提供依據(jù)。

4.5 甘油三脂對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的影響

2 型糖尿病患者多存在脂代謝紊亂現(xiàn)象，尤其以高甘油三酯增高為主要表現(xiàn)。而血糖與甘油三酯之間存在密切關(guān)系。其病理生理機(jī)制多在于血糖與甘油三酯均受3-磷酸甘油醛脫氫酶的調(diào)控，而糖尿病患者體內(nèi)3-磷酸甘油醛脫氫酶的活性顯著降低，引起甘油三酯水平上升[18]；而甘油三酯的升高又導(dǎo)致游離脂肪酸升高，從脂肪組織到非脂肪組織的游離脂肪酸流通量增加，又誘導(dǎo)胰島素抵抗，進(jìn)而引起血糖進(jìn)一步的上升[19]。因此，甘油三酯異常導(dǎo)致T2DM 患者胰島素抵抗及心血管意外的發(fā)生率增加。本研究顯示，282 例患者中存在甘油三酯異常的為110 例（占比39.0%），而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血脂異常(45.4%)與正常組(24.4%)存在顯著性差異（P＜0.05），表明高血脂可能是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響因素。

本地區(qū)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率偏高，糖化血紅蛋白、BMI、視黃醇結(jié)合蛋白等因素可能是潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，故醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的臨床情況提出針對(duì)性的治療方案，合理改善膳食，確?；颊吡己玫臓I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。