熊偉，高進，陳萍，郭述良，李一詩

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.麻醉科；2.呼吸內科，重慶400016）

硬質氣管鏡是氣道診療的重要工具之一，在治療良惡性腫瘤、瘢痕及異物引起的氣道梗阻和狹窄等方面具有廣闊的應用前景[1]。但治療過程對氣道的刺激較大，因手術操作與通氣需要長時間共用一個氣道，增加了術中麻醉管理的困難。本院從2016年9月開始采用全身麻醉下高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）結合間斷手控通氣的方式來保證患者術中氧的供求，但對于長時間手術仍然存在二氧化碳潴留的風險。因此，從2018年7月開始對上述患者采用疊加式高頻噴射通氣（superimposed highfrequency jet ventilation，SHFJV），效果較好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月－2020年12月本院80 例行硬質氣管鏡診療（活檢、電凝、冷凍、腫瘤切除、支架置入等）患者的臨床資料，根據(jù)不同通氣方式分為SHFJV 組（n=40）和HFJV 組（n=40）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級為Ⅱ級至Ⅵ級，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅰ級至Ⅲ級。HFJV組中，男18例，女22例，年齡（56.38±12.49）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.31±4.40）kg/m2，原發(fā)?。簹夤苣[瘤22 例、肺部腫瘤7例、間質性肺病11 例；SHFJV 組中，男23 例，女17例，年齡（53.10±14.29）歲，BMI （22.00±3.26）kg/m2，原發(fā)病：氣管腫瘤26 例、肺部腫瘤8 例、間質性肺病6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①年齡＞18 歲；②接受硬質氣管鏡診療。排除標準：①喉和氣管區(qū)域急性出血者；②急性呼吸道感染者；③活動性肺結核者；④因頭部后仰受限不能放入硬質氣管鏡者。

1.2 方法

所有患者行全憑靜脈麻醉。入室后予以面罩吸氧（5 L/min），常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度及體溫，局麻下行左側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導前30 min靜脈推注地塞米松10.0 mg，靜脈滴注氨茶堿0.125 g 和氫化可的松100.0 mg。

1.2.1 麻醉誘導 咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.00～2.00 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg，經(jīng)口插入硬質氣管鏡，其側孔連接呼吸機機械通氣，吸入氣氧濃度80%～100%。

1.2.2 麻醉維持 靜脈泵注丙泊酚5.00～8.00 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，維庫溴銨0.03～0.04 mg/kg，Narcotrend 指數(shù)維持在40～60，期間勤查動脈血氣分析指標。

1.2.3 術中通氣方式 ①HFJV 組：頻率為1.00～2.50 Hz（60～150 次/min），吸呼比為1.0∶1.5，當動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）＞55 mmHg 時間斷采用手控輔助通氣；②SHFJV組：常頻：頻率為0.20～0.33 Hz（12～20 次/min），吸呼比為1.0∶1.0；高頻：頻率為5.00～10.00 Hz （300～600 次/min），吸呼比為1.0∶1.5；最大氣道壓力12～14 cmH2O；呼氣末正壓通氣為4～6 cmH2O。兩組患者術畢更換氣管加強管或喉罩后送復蘇室或ICU觀察治療。

1.3 觀察指標

記錄患者入室時（T1）、插管時（T2）、機械通氣10 min（T3）、機械通氣20 min（T4）、術畢（T5）時點的HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）以及T1、T3、T4和T5時點的動脈血氣分析結果[酸堿度（pH）、氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）、PaCO2]和術中不良事件（血流動力學不穩(wěn)事件、低氧血癥、高碳酸血癥、惡性心律失常、氣道痙攣、是否中止手術）。血流動力學不穩(wěn)事件：MAP波動大于基礎值±20%。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較和組內兩時點間比較行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；當理論頻數(shù)T ＜1 或總樣本量n＜40 時，則用Fisher 精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點血流動力學指標比較

SHFJV 組T5時點HR 較T1時點下降（P＜0.05）；兩組患者T3、T4和T5時點MAP 較T1時點下降（P＜0.05），T2時點HR、MAP與T1時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較，兩組患者T1、T2、T3、T4和T5時點HR 和MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：t1值與P1值為T2時點與T1時點比較的統(tǒng)計值；t2值與P2值為T3時點與T1時點比較的統(tǒng)計值；t3值與P3值為T4時點與T1時點比較的統(tǒng)計值；t4值與P4值為T5時點與T1時點比較的統(tǒng)計值

組別HR/（次/min）HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值MAP/mmHg HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值T1 83.80±12.45 85.10±18.58 0.37 0.714 95.01±10.27 94.20±12.08-0.32 0.748 T2 82.35±15.75 83.80±18.34 0.38 0.705 90.74±16.18 90.94±10.18 0.07 0.947 T3 83.23±14.28 85.83±16.58 0.75 0.455 84.65±14.23 88.20±11.98 1.21 0.231 T4 83.63±14.57 83.35±19.18-0.07 0.943 79.43±12.76 83.72±12.16 1.54 0.128 T5 85.63±15.88 78.03±19.76-1.90 0.062 82.13±12.87 80.65±11.31-0.55 0.586 t1值，P1值0.69，0.496 0.84，0.408 1.59，0.121 1.88，0.068 t2值，P2值0.32，0.750-0.40，0.692 4.46，0.000 2.78，0.008 t3值，P3值0.11，0.915 0.97，0.337 7.24，0.000 4.51，0.000 t4值，P5值-0.90，0.375 3.71，0.001 5.80，0.000 5.58，0.000

2.2 兩組患者各時點血氣分析指標比較

HFJV組T3、T4和T5時點pH和PaO2/FiO2較T1時點明顯下降，PaCO2較T1時點明顯上升（P＜0.05）；SHFJV 組T3、T4時點pH 和PaO2/FiO2較T1時點明顯下降，PaCO2較T1時點明顯上升（P＜0.05），T5時點PaO2/FiO2較T1時點明顯下降（P＜0.05），pH和PaCO2較T1時點無明顯變化（P＞0.05）。組間比較，兩組患者T1時點pH、PaO2/FiO2和PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SHFJV 組T3、T4和T5時點pH和PaO2/FiO2明顯較HFJV 組高（P＜0.05）、PaCO2明顯較HFJV組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者血氣分析指標比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups （±s）

注：t1值與P1值為T3時點與T1時點比較的統(tǒng)計值；t2值與P2值為T4時點與T1時點比較的統(tǒng)計值；t3值與P3值為T5時點與T1時點比較的統(tǒng)計值

組別pH HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值PaO2/FiO2 HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值PaCO2/mmHg HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值T1 7.38±0.06 7.40±0.07 1.54 0.129 337.02±38.96 353.69±45.89 1.75 0.084 41.68±6.64 43.93±10.76 1.13 0.264 T3 7.29±0.04 7.35±0.05 6.00 0.000 177.03±79.52 278.34±117.34 4.52 0.000 62.20±7.34 49.73±8.90-6.84 0.000 T4 7.23±0.05 7.35±0.06 10.60 0.000 132.81±59.17 263.94±104.27 6.92 0.000 72.40±8.52 48.50±10.27-11.32 0.000 T5 7.38±0.05 7.31±0.04 7.72 0.000 229.59±73.72 279.72±129.69 2.13 0.037 52.95±8.71 43.43±7.22 5.33 0.000 t1值，P1值11.05，0.000 4.86，0.000 13.54，0.000 4.56，0.000-17.91，0.000-3.47，0.001 t2值，P2值14.21，0.000 3.94，0.000 19.62，0.000 6.18，0.000-20.02，0.000-2.69，0.010 t3值，P3值6.66，0.000 1.60，0.118 7.69，0.000 3.88，0.000-6.44，0.000 0.33，0.742

2.3 兩組患者術中不良事件比較

兩組患者手術成功率為100.00%。HFJV 組術中血流動力學不穩(wěn)事件發(fā)生率為40.00%（16/40），高碳酸血癥發(fā)生率為100.00%（40/40），與SHFJV 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；HFJV 組低氧血癥發(fā)生率為7.50%（3/40），與SHFJV 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術中均無惡性心律失常、氣道痙攣和中止手術等不良事件發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者術中不良事件比較 例（%）Table 4 Comparison of intraoperative adverse events between the two groups n（%）

3 討論

硬質氣管鏡應用于氣道診療，能較好地兼顧手術操作與通氣，但患者整個呼吸回路處于半封閉狀態(tài)，且操作過程中器械頻繁進出，仍無法避免回路漏氣的發(fā)生[2]。此外，由于患者本身氣道高反應性，可操作空間狹小，反復刺激易引起氣道出血、水腫、痙攣和窒息，加重通氣和氧合障礙。因此，尋找一種安全可行的麻醉氣道管理方法極為重要。

本研究中，為了減少術中氣道痙攣和水腫等事件發(fā)生，兩組患者術前均預防性使用了氨茶堿和激素等。術中采用全憑靜脈麻醉進行誘導和維持，有效避免了因吸入性麻醉藥物泄漏造成的環(huán)境污染。同時Narcotrend 持續(xù)腦電監(jiān)測，平穩(wěn)地維持了麻醉深度，較好地抑制了硬質氣管鏡在放置和氣道內手術操作過程中所造成的應激反應，使兩組患者圍術期血流動力學各指標整體上相對平穩(wěn)，保證了手術順利開展，且未發(fā)生惡性心律失常、氣道痙攣和手術中止等不良事件。盡管與術前相比，兩組患者術中HR和MAP均存在一定程度的波動，但有研究[3-4]報道，MAP 在65 mmHg以上，能較好地滿足重要組織臟器灌注。本研究中，HFJV 組術中血流動力學不平穩(wěn)事件發(fā)生率明顯較SHFJV 組高。筆者認為，血壓波動可能與間斷手控輔助通氣致胸內壓變化和二氧化碳潴留相關[5-6]。

在通氣方面，HFJV 組存在低氧血癥事件，二氧化碳潴留風險明顯高于SHFJV 組，雖然間斷手控輔助在一定程度上能夠改善通氣，但患者術中均伴有高碳酸血癥，內環(huán)境pH 整體偏酸，不利于術中麻醉管理。其原因在于：HFJV 受文丘里效應和手術操作的影響，隨著噴射頻率增加和吸入潮氣量逐漸減少，會發(fā)生二氧化碳排出障礙[7]。因此，HFJV不適用于長時間的手術治療。而SHFJV 組術中PaO2/FiO2維持在正常水平，明顯優(yōu)于HFJV 組，且無低氧血癥的發(fā)生，內環(huán)境pH和PaCO2亦基本維持在正常水平，較HFJV更安全、可行。作為將常頻通氣與高頻通氣相結合的新型通氣方式，SHFJV可以形成脈沖式的吸氣壓力平臺和呼氣末正壓，其常頻噴射所形成的肺部吸氣壓力平臺，可以讓患者獲得足夠時間的通氣量，從而改善肺復張，促進二氧化碳排出，避免重復吸收，進一步提高PaO2/FiO2；而高頻噴射能在肺部產(chǎn)生呼氣末正壓，有助于提升肺泡氧濃度，維持肺組織復張狀態(tài)，更有利于氧氣的利用[8-10]。此外，由于整個通氣過程中氣道壓力相對恒定，使肺血管阻力較小，更有利于通氣/血流比值的改善，能避免氣壓傷的發(fā)生[11]，更適用于術前氣道狹窄合并心肺功能障礙的患者[9]。

綜上所述，在硬質氣管鏡診療期間采用全憑靜脈麻醉，SHFJV 更有利于提高術中PaO2/FiO2，并維持PaCO2濃度在正常水平，保持內環(huán)境平衡，可有效減少圍術期手術操作及插管給患者帶來的傷害和刺激，在保證舒適性的同時安全可行，值得臨床推廣使用。