王璐,王維釗,周平紅,劉軍,朱海杭,朱振,陳磊
(1.蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心,江蘇揚州225001;2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心,上海200032;3.蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇揚州225001)
上消化道良性狹窄多見于先天性、外科手術(shù)后、內(nèi)鏡手術(shù)后和放射性損傷等,常導(dǎo)致患者吞咽困難,極大地影響了患者的生活質(zhì)量。上消化道良性狹窄的治療方案主要包括內(nèi)鏡下藥物注射、探條擴張、球囊擴張和支架置入等[1-2]。對于一些難治性上消化道良性狹窄的患者,傳統(tǒng)治療方案療效欠佳,常需經(jīng)過數(shù)次擴張才能使狹窄部位直徑穩(wěn)定在大于10 mm 的水平[3-4]。有研究[5]報道,通過內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)(endoscopic radial incision,ERI)治療難治性上消化道良性狹窄取得了較好的效果。本研究回顧性分析通過多次擴張或支架置入術(shù)后無效(或效果不佳)再行ERI治療的患者的臨床資料,分析ERI的有效性和安全性。
回顧性分析2017年11月-2020年1月蘇北人民醫(yī)院收治的14 例通過ERI 治療難治性上消化道良性狹窄患者的臨床資料。其中,男8 例,女6 例,年齡(67.00±8.40)歲,2 例為賁門惡性腫瘤術(shù)后食管胃吻合口狹窄、1 例為食管破裂修補術(shù)后狹窄、8 例為食管癌術(shù)后吻合口狹窄、3例為食管鱗狀上皮高級別內(nèi)瘤變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄。其中,9例術(shù)前接受過大于3 次的探條擴張,5 例接受過探條擴張和可回收支架置入,但療效不佳,反復(fù)發(fā)作再狹窄,考慮為難治性上消化道狹窄后行ERI。
納入標準:①根據(jù)病史、癥狀和胃鏡檢查證實為上消化道良性狹窄者;②均符合難治性上消化道良性狹窄定義:狹窄處直徑不能擴張至10 mm以上,切開術(shù)前曾接受≥3 次擴張或其他治療無效或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者[4-7];③完善術(shù)前檢查,包括生化、凝血常規(guī)、影像學檢查等,不存在手術(shù)絕對禁忌證者。排除標準:①合并嚴重心肺疾病者;②存在臟器功能衰竭者;③不能耐受手術(shù)者。
Olympus 290 主機及Olympus Q260J 治療內(nèi)鏡,KD-620-LR 型Hook 刀,KD-611L 型IT 刀,F(xiàn)D-1U-1型熱活檢鉗,ERBE ICC-200 高頻電切裝置,CO2氣泵系統(tǒng),南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195和諧夾。
內(nèi)鏡電切Q模式,效果3、寬度2、間隔4,功率45 W;電凝模式參數(shù)設(shè)置:強力電凝模式,效果2,功率50 W。
所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、心電圖和胸片等檢查,禁食12 h,禁水6 h,術(shù)前均在心電監(jiān)護、吸氧下,于左側(cè)臥位用丙泊酚、依托咪酯等行靜脈麻醉。
將治療胃鏡進鏡至狹窄處,觀察評估后,取Hook 刀或IT 刀在狹窄部位根據(jù)情況選擇瘢痕明顯的1~3 個部位行放射狀切開,切開深度以切口底端達到口側(cè)及肛側(cè)正常食管黏膜連線構(gòu)成的虛線水平或達固有肌層表層為佳,使內(nèi)鏡前端可順利通過狹窄段,對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的吻合釘一并拔除或切除。術(shù)中有少量出血者用熱活檢鉗電凝止血。見附圖。
附圖 內(nèi)鏡下吻合口狹窄瘢痕切開術(shù)Attached fig.Endoscopic scar incision for anastomotic stenosis
術(shù)后予以心電監(jiān)護、吸氧、禁食、抑酸、補液和保護黏膜等對癥治療,患者無明顯胸痛、出血和嘔吐等不適后開放流質(zhì)飲食,出院后口服質(zhì)子泵抑制劑1個月,3個月后復(fù)查胃鏡,評估原狹窄處直徑,必要時進一步行ERI或擴張等治療。
1.7.1 一般情況 ERI術(shù)前狹窄原因,術(shù)前行擴張或其他治療次數(shù)。
1.7.2 療效判斷 于ERI術(shù)前、術(shù)后出院時、術(shù)后3 和6 個月評估吞咽困難情況[5],評分標準為:0 分:正常進食;1分:可進食部分固體;2分:半流質(zhì);3分:只能進食液體;4分:完全不能進食。
1.7.3 安全性評價 記錄手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后有無需藥物治療的疼痛等。
選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,多組間比較采用ANOVA單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
14例納入研究的患者均成功接受ERI。手術(shù)時間(13.21±4.26)min,住院時間(3.20±1.60)d,術(shù)中術(shù)后均未見明顯大出血和穿孔,術(shù)后均未使用抗生素,所有患者術(shù)后予硫糖鋁和康復(fù)新液行局部黏膜保護,有6例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后隱痛,但并不影響睡眠,未使用鎮(zhèn)痛藥。患者術(shù)前吞咽困難評分為(3.08±0.52)分,術(shù)后第2 天降至(1.14±0.35)分,術(shù)前術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后3 和6 個月吞咽困難評分為(1.23±0.58)和(1.39±0.66)分,與術(shù)后第2 天比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后當時和術(shù)后3 個月狹窄處直徑分別為(0.28±0.04)、(1.23±0.02)和(1.11±0.03)cm,3 個時點比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后當時與術(shù)后3 個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見附表。
附表 術(shù)前術(shù)后療效評估比較Attached table Comparison of preoperative and postoperative efficacy evaluation
上消化道良性狹窄臨床上并不少見,患者常存在吞咽困難、惡心嘔吐和營養(yǎng)不良,影響患者生活質(zhì)量,嚴重的甚至造成死亡。臨床常用的治療方法包括內(nèi)鏡下藥物注射(糖皮質(zhì)激素或絲裂霉素)、球囊擴張和探條擴張等,其中球囊及探條擴張已廣泛使用于臨床,但部分難治性上消化道良性狹窄的患者可能存在重度瘢痕增生,單純行探條擴張存在反復(fù)發(fā)作的風險。筆者查閱文獻[1-3]發(fā)現(xiàn),探條擴張對上消化道良性狹窄部位的撕裂是均一性的,但纖維化改變非均一性,這就導(dǎo)致了擴張過程中四周擴張壓力一致的情況下,纖維化較輕的部位更易撕裂,發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大,纖維化較重的部位可能因為擴張力不足而影響效果,甚至可能導(dǎo)致局部瘢痕進一步加重,這類患者可考慮ERI直視下瘢痕切開,有效性及安全性相對更高。
LEE 等[8]對食管吻合口狹窄患者行ERI 治療,平均切開9個部位,有效率為87.5%。張震等[9]對食管吻合口良性狹窄的17例患者行ERI治療,平均切開4個部位,術(shù)后平均隨訪15.5 個月,有效率為100%。以上研究表明ERI 治療上消化道良性狹窄是安全有效的。但由于上消化道良性狹窄的瘢痕與肌層緊密粘連,嚴重的纖維化導(dǎo)致術(shù)者無法行黏膜下注射形成水墊來保障手術(shù)的安全性,故存在一定風險。同時,多點切開會導(dǎo)致手術(shù)時間延長,增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風險。本研究選擇狹窄段行1~3 個部位切開,縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率,隨訪發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難評分無明顯增加,短期效果明顯。
ERI在治療難治性上消化道良性狹窄時,術(shù)中切口深度的把控是手術(shù)安全的前提,過深可能導(dǎo)致食管穿孔,過淺又不能使瘢痕完全松解,導(dǎo)致手術(shù)效果不理想,引起瘢痕再狹窄,切口深度應(yīng)到達固有肌層表面或狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面上為宜[10]。術(shù)者可在術(shù)中依靠肉眼觀察或主觀判斷來控制切口深度,必要時可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行操作。ERI的手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中出血和穿孔等,大多數(shù)狹窄部位并沒有豐富的血管,一般是少量滲血,可予以局部熱活檢鉗止血等保守治療,目前尚缺少ERI導(dǎo)致大出血的文獻報道。因術(shù)中不易測量食管壁厚度及狹窄長度,其穿孔發(fā)生率為0.0%~3.5%[5,11-12],可予內(nèi)鏡下鈦夾縫合或置入可回收覆膜支架,如還不能封閉穿孔,可考慮胸腔鏡下手術(shù)修補。ERI 的術(shù)后并發(fā)癥主要包括疼痛、遲發(fā)性出血和穿孔,疼痛一般較為輕微,在無明顯出血和穿孔表現(xiàn)時,可予以黏膜保護劑口服,多數(shù)患者可自行緩解,部分疼痛較重的患者,可酌情給予止痛藥物治療[13]。
綜上所述,ERI治療上消化道良性狹窄是安全有效的,需要一系列的優(yōu)化措施來減少切開部位、縮短手術(shù)時間和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究仍存在一定局限性,如病例數(shù)較少和隨訪時間較短等,有待進一步研究驗證。