王璐，王維釗，周平紅，劉軍，朱海杭，朱振，陳磊

（1.蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，江蘇揚(yáng)州225001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海200032；3.蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州225001）

上消化道良性狹窄多見(jiàn)于先天性、外科手術(shù)后、內(nèi)鏡手術(shù)后和放射性損傷等，常導(dǎo)致患者吞咽困難，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。上消化道良性狹窄的治療方案主要包括內(nèi)鏡下藥物注射、探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張和支架置入等[1-2]。對(duì)于一些難治性上消化道良性狹窄的患者，傳統(tǒng)治療方案療效欠佳，常需經(jīng)過(guò)數(shù)次擴(kuò)張才能使狹窄部位直徑穩(wěn)定在大于10 mm 的水平[3-4]。有研究[5]報(bào)道，通過(guò)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)（endoscopic radial incision，ERI）治療難治性上消化道良性狹窄取得了較好的效果。本研究回顧性分析通過(guò)多次擴(kuò)張或支架置入術(shù)后無(wú)效（或效果不佳）再行ERI治療的患者的臨床資料，分析ERI的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年11月－2020年1月蘇北人民醫(yī)院收治的14 例通過(guò)ERI 治療難治性上消化道良性狹窄患者的臨床資料。其中，男8 例，女6 例，年齡（67.00±8.40）歲，2 例為賁門惡性腫瘤術(shù)后食管胃吻合口狹窄、1 例為食管破裂修補(bǔ)術(shù)后狹窄、8 例為食管癌術(shù)后吻合口狹窄、3例為食管鱗狀上皮高級(jí)別內(nèi)瘤變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄。其中，9例術(shù)前接受過(guò)大于3 次的探條擴(kuò)張，5 例接受過(guò)探條擴(kuò)張和可回收支架置入，但療效不佳，反復(fù)發(fā)作再狹窄，考慮為難治性上消化道狹窄后行ERI。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、癥狀和胃鏡檢查證實(shí)為上消化道良性狹窄者；②均符合難治性上消化道良性狹窄定義：狹窄處直徑不能擴(kuò)張至10 mm以上，切開術(shù)前曾接受≥3 次擴(kuò)張或其他治療無(wú)效或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者[4-7]；③完善術(shù)前檢查，包括生化、凝血常規(guī)、影像學(xué)檢查等，不存在手術(shù)絕對(duì)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病者；②存在臟器功能衰竭者；③不能耐受手術(shù)者。

1.2 器械與設(shè)備

Olympus 290 主機(jī)及Olympus Q260J 治療內(nèi)鏡，KD-620-LR 型Hook 刀，KD-611L 型IT 刀，F(xiàn)D-1U-1型熱活檢鉗，ERBE ICC-200 高頻電切裝置，CO2氣泵系統(tǒng)，南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195和諧夾。

1.3 電切模式及參數(shù)設(shè)置

內(nèi)鏡電切Q模式，效果3、寬度2、間隔4，功率45 W；電凝模式參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)力電凝模式，效果2，功率50 W。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、心電圖和胸片等檢查，禁食12 h，禁水6 h，術(shù)前均在心電監(jiān)護(hù)、吸氧下，于左側(cè)臥位用丙泊酚、依托咪酯等行靜脈麻醉。

1.5 手術(shù)方法

將治療胃鏡進(jìn)鏡至狹窄處，觀察評(píng)估后，取Hook 刀或IT 刀在狹窄部位根據(jù)情況選擇瘢痕明顯的1～3 個(gè)部位行放射狀切開，切開深度以切口底端達(dá)到口側(cè)及肛側(cè)正常食管黏膜連線構(gòu)成的虛線水平或達(dá)固有肌層表層為佳，使內(nèi)鏡前端可順利通過(guò)狹窄段，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的吻合釘一并拔除或切除。術(shù)中有少量出血者用熱活檢鉗電凝止血。見(jiàn)附圖。

附圖 內(nèi)鏡下吻合口狹窄瘢痕切開術(shù)Attached fig.Endoscopic scar incision for anastomotic stenosis

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、抑酸、補(bǔ)液和保護(hù)黏膜等對(duì)癥治療，患者無(wú)明顯胸痛、出血和嘔吐等不適后開放流質(zhì)飲食，出院后口服質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，評(píng)估原狹窄處直徑，必要時(shí)進(jìn)一步行ERI或擴(kuò)張等治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 一般情況 ERI術(shù)前狹窄原因，術(shù)前行擴(kuò)張或其他治療次數(shù)。

1.7.2 療效判斷 于ERI術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)、術(shù)后3 和6 個(gè)月評(píng)估吞咽困難情況[5]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分：正常進(jìn)食；1分：可進(jìn)食部分固體；2分：半流質(zhì)；3分：只能進(jìn)食液體；4分：完全不能進(jìn)食。

1.7.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后有無(wú)需藥物治療的疼痛等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用ANOVA單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例納入研究的患者均成功接受ERI。手術(shù)時(shí)間（13.21±4.26）min，住院時(shí)間（3.20±1.60）d，術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)明顯大出血和穿孔，術(shù)后均未使用抗生素，所有患者術(shù)后予硫糖鋁和康復(fù)新液行局部黏膜保護(hù)，有6例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后隱痛，但并不影響睡眠，未使用鎮(zhèn)痛藥。患者術(shù)前吞咽困難評(píng)分為（3.08±0.52）分，術(shù)后第2 天降至（1.14±0.35）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 和6 個(gè)月吞咽困難評(píng)分為（1.23±0.58）和（1.39±0.66）分，與術(shù)后第2 天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后當(dāng)時(shí)和術(shù)后3 個(gè)月狹窄處直徑分別為（0.28±0.04）、（1.23±0.02）和（1.11±0.03）cm，3 個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后當(dāng)時(shí)與術(shù)后3 個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

附表 術(shù)前術(shù)后療效評(píng)估比較Attached table Comparison of preoperative and postoperative efficacy evaluation

3 討論

上消化道良性狹窄臨床上并不少見(jiàn)，患者常存在吞咽困難、惡心嘔吐和營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至造成死亡。臨床常用的治療方法包括內(nèi)鏡下藥物注射（糖皮質(zhì)激素或絲裂霉素）、球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張等，其中球囊及探條擴(kuò)張已廣泛使用于臨床，但部分難治性上消化道良性狹窄的患者可能存在重度瘢痕增生，單純行探條擴(kuò)張存在反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。筆者查閱文獻(xiàn)[1-3]發(fā)現(xiàn)，探條擴(kuò)張對(duì)上消化道良性狹窄部位的撕裂是均一性的，但纖維化改變非均一性，這就導(dǎo)致了擴(kuò)張過(guò)程中四周擴(kuò)張壓力一致的情況下，纖維化較輕的部位更易撕裂，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大，纖維化較重的部位可能因?yàn)閿U(kuò)張力不足而影響效果，甚至可能導(dǎo)致局部瘢痕進(jìn)一步加重，這類患者可考慮ERI直視下瘢痕切開，有效性及安全性相對(duì)更高。

LEE 等[8]對(duì)食管吻合口狹窄患者行ERI 治療，平均切開9個(gè)部位，有效率為87.5%。張震等[9]對(duì)食管吻合口良性狹窄的17例患者行ERI治療，平均切開4個(gè)部位，術(shù)后平均隨訪15.5 個(gè)月，有效率為100%。以上研究表明ERI 治療上消化道良性狹窄是安全有效的。但由于上消化道良性狹窄的瘢痕與肌層緊密粘連，嚴(yán)重的纖維化導(dǎo)致術(shù)者無(wú)法行黏膜下注射形成水墊來(lái)保障手術(shù)的安全性，故存在一定風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，多點(diǎn)切開會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇狹窄段行1～3 個(gè)部位切開，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率，隨訪發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難評(píng)分無(wú)明顯增加，短期效果明顯。

ERI在治療難治性上消化道良性狹窄時(shí)，術(shù)中切口深度的把控是手術(shù)安全的前提，過(guò)深可能導(dǎo)致食管穿孔，過(guò)淺又不能使瘢痕完全松解，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想，引起瘢痕再狹窄，切口深度應(yīng)到達(dá)固有肌層表面或狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面上為宜[10]。術(shù)者可在術(shù)中依靠肉眼觀察或主觀判斷來(lái)控制切口深度，必要時(shí)可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作。ERI的手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中出血和穿孔等，大多數(shù)狹窄部位并沒(méi)有豐富的血管，一般是少量滲血，可予以局部熱活檢鉗止血等保守治療，目前尚缺少ERI導(dǎo)致大出血的文獻(xiàn)報(bào)道。因術(shù)中不易測(cè)量食管壁厚度及狹窄長(zhǎng)度，其穿孔發(fā)生率為0.0%～3.5%[5，11-12]，可予內(nèi)鏡下鈦夾縫合或置入可回收覆膜支架，如還不能封閉穿孔，可考慮胸腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)。ERI 的術(shù)后并發(fā)癥主要包括疼痛、遲發(fā)性出血和穿孔，疼痛一般較為輕微，在無(wú)明顯出血和穿孔表現(xiàn)時(shí)，可予以黏膜保護(hù)劑口服，多數(shù)患者可自行緩解，部分疼痛較重的患者，可酌情給予止痛藥物治療[13]。

綜上所述，ERI治療上消化道良性狹窄是安全有效的，需要一系列的優(yōu)化措施來(lái)減少切開部位、縮短手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究仍存在一定局限性，如病例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短等，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。