李精偉，張淑娥，羅玉亭，王秀日，吳建維，呂志武

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518101）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽胰疾病的重要手段。但ERCP為侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，可能帶來各種并發(fā)癥。術(shù)后胰腺炎是ERCP常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為9.7%，高危人群可高達(dá)14.7%[1]。在臨床工作中，診斷性ERCP已逐漸被無創(chuàng)性檢查所替代，如磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）等。但MRCP對(duì)于有幽閉恐懼癥、肥胖、起搏器或血管內(nèi)金屬支架植入、心臟機(jī)械瓣置換的患者應(yīng)用受限，EUS安全性好，可準(zhǔn)確地顯示胰膽管病變，其診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性均較高，減少了大部分診斷性ERCP的應(yīng)用。通過EUS檢查，內(nèi)鏡醫(yī)師可了解病變所在位置、形態(tài)和大小，判斷胰膽管和乳頭形態(tài)，初步預(yù)測ERCP插管難度和所需治療措施，有助于指導(dǎo)治療性ERCP。EUS 操作方便，可在ERCP 前同臺(tái)進(jìn)行，無需移動(dòng)患者，并發(fā)癥發(fā)生率也很低。本研究通過回顧性對(duì)比分析行ERCP的膽胰疾病患者的臨床資料，探究ERCP 術(shù)前行EUS 檢查對(duì)ERCP 手術(shù)插管成功率、操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和輻射暴露的影響，從而評(píng)估ERCP 術(shù)前行EUS 檢查的必要性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月－2020年4月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院住院行ERCP 患者的臨床資料，將患者分為EUS+ERCP組和單純ERCP組。EUS+ERCP 組患者在ERCP 術(shù)前2 h 內(nèi)完成了EUS 檢查（n=166），其中男102 例，女64 例，年齡（51.6±14.9）歲；單純ERCP 組為同時(shí)期行單純ERCP 的患者（n=166），其中男89例，女77例，年齡（54.6±16.9）歲。兩組患者中，梗阻性黃疸77 例、膽管炎37 例、膽總管結(jié)石121 例、膽石性胰腺炎43 例、腹痛伴膽管擴(kuò)張23例、壺腹部腫瘤21例、膽管狹窄10例。根據(jù)ERCP操作難度等級(jí)，進(jìn)一步分為簡單操作和復(fù)雜操作。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)前有腹部彩超、腹部CT或MRCP檢查結(jié)果，有明確ERCP適應(yīng)證的膽胰疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有括約肌切開或胰膽管手術(shù)史；患有嚴(yán)重的心肺或精神疾病；有凝血功能障礙；臨床和內(nèi)鏡檢查資料缺失；有麻醉藥物過敏史。

1.2 并發(fā)癥定義

1.2.1 ERCP術(shù)后胰腺炎 出現(xiàn)急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛；血淀粉酶高于正常參考上限值3 倍或以上；腹部CT 或MRI 提示典型的胰腺炎改變。同時(shí)滿足以上3 個(gè)條件中的任意2 條，即可診斷為ERCP 術(shù)后胰腺炎。

1.2.2 術(shù)后出血 操作結(jié)束后出現(xiàn)嘔血或黑便，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白濃度降低至少2 g/L或需要輸血。術(shù)后出血分為早期出血和遲發(fā)性出血。早期出血是指操作結(jié)束時(shí)發(fā)生出血，遲發(fā)性出血是指操作結(jié)束后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的出血。

1.2.3 穿孔 術(shù)中發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或術(shù)后腹部影像學(xué)檢查提示消化道穿孔[2]。

1.3 ERCP操作難度分級(jí)

ERCP 操作難度分級(jí)參考“中國ERCP 指南（2018 版）”[2]，分為1、2、3 和4 級(jí)。本研究將ERCP 1 級(jí)和2 級(jí)定義為簡單操作，ERCP 3 級(jí)和4 級(jí)定義為復(fù)雜操作。

1.4 內(nèi)鏡檢查

本研究采用奧林巴斯GF-UE260-AL5電子超聲胃鏡行EUS 檢查，日本奧林巴斯TJF 260 電子十二指腸鏡行ERCP。ERCP操作均由有10年以上EUS和ERCP操作經(jīng)驗(yàn)、每年進(jìn)行ERCP 操作大于100 次的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前2 h 內(nèi)行EUS檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者EUS 檢查結(jié)果、ERCP 插管成功率、操作時(shí)間、術(shù)中X 線透視時(shí)間、輻射劑量、術(shù)后診斷、住院天數(shù)、術(shù)后4 h淀粉酶和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，各組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ERCP相關(guān)情況比較

EUS+ERCP 組插管成功率為95.2%（158/166），單純ERCP 組插管成功率為95.8%（159/166），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.07，P＞0.05）。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，兩組患者簡單操作和復(fù)雜操作的插管成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EUS+ERCP 組EUS 檢查的診斷準(zhǔn)確率為93.7%（148/158），單純ERCP 組術(shù)前腹部彩超/CT/MRCP的診斷準(zhǔn)確率為92.5%（147/159）。EUS+ERCP組操作時(shí)間短于單純ERCP組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86，P＜0.05）。兩組患者簡單操作的操作時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.18，P＜0.05），而復(fù)雜操作的操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.28，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者ERCP相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of ERCP related situation between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

共25 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中EUS+ERCP組12 例，單純ERCP 組13 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.9%（25/317）。EUS+ERCP 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%（12/158），其中胰腺炎8例、早期出血1例、遲發(fā)性出血1 例、穿孔2 例；單純ERCP 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%（13/159），其中胰腺炎11例、遲發(fā)性出血2例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P＞0.05）。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，兩組簡單操作的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8.1%（10/123）和7.8%（10/128），χ2=0.01，P＞0.05]；兩組復(fù)雜操作的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8.3%（3/36）和6.7%（2/30），χ2=0.00，P＞0.05]。兩組患者住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of postoperative related situation between the two groups

2.3 兩組患者輻射相關(guān)情況比較

EUS+ERCP 組X 線透視時(shí)間為（39.7±27.6）s，單純ERCP 組為（49.9±33.5）s，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.97，P＜0.05）。EUS+ERCP 組中，簡單操作和復(fù)雜操作的透視時(shí)間均短于單純ERCP 組（t=2.17，P＜0.05；t=2.05，P＜0.05）。EUS+ERCP 組總輻射劑量低于單純ERCP 組（t=3.65，P＜0.05）。進(jìn)一步亞分組分析結(jié)果顯示，兩組簡單操作和復(fù)雜操作的輻射劑量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者輻射相關(guān)情況比較 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

表4 兩組患者輻射相關(guān)情況比較 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

組別單純ERCP組（n=159）透視時(shí)間/s 49.9±33.5亞分組透視時(shí)間/s簡單操作46.5±32.0復(fù)雜操作61.6±36.3總輻射劑量/mGy 13.9±10.3亞分組總輻射劑量/mGy簡單操作13.2±9.9復(fù)雜操作16.4±11.2 EUS+ERCP組（n=158）t值P值39.7±27.6 2.97 0.003 38.4±27.5 2.17 0.031 45.5±27.5 2.05 0.045 10.3±7.3 3.65 0.001 9.9±7.7 3.17 0.004 11.8±5.5 2.17 0.035

3 討論

ERCP 是診斷膽總管結(jié)石、膽管狹窄和慢性胰腺炎等膽胰疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在造影劑的輔助下，ERCP能清楚地顯示胰膽管形態(tài)，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)結(jié)石、腫瘤、狹窄等病變，從而對(duì)疾病進(jìn)行診斷。但ERCP屬于有創(chuàng)操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且容易引起術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔和感染等并發(fā)癥，不宜作為臨床上的首選檢查。穿孔是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能衰竭，病死率高達(dá)8%～23%[3]。EUS 是一種安全理想的替代檢查方法，微型超聲探頭的應(yīng)用，使EUS可避免消化道氣體和腹部脂肪的干擾，近距離觀察膽總管和胰管等結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變。EUS現(xiàn)已成為診斷膽胰疾病最常用的無創(chuàng)檢查方法之一，其在診斷壺腹部腫瘤方面具有較高的價(jià)值。PENG 等[4]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，EUS 診斷壺腹部腫瘤T 分期的準(zhǔn)確率約為81.7%。在良惡性膽管狹窄的鑒別上，EUS的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為94.1%、82.3%和88.2%，優(yōu)于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查[5]。GILJACA[6]等研究表明，EUS 診斷膽總管結(jié)石的敏感性為75%～100%，特異性為85%～100%。本研究結(jié)果顯示，EUS 診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.7%，與GILJACA[6]等研究一致。因此，相較于ERCP，EUS 是一種安全、準(zhǔn)確的檢查方法，且成本更低。“中國ERCP 指南（2018 版）”[2]推薦，懷疑膽總管結(jié)石的患者建議使用EUS檢查來明確診斷。COTTON和FUSAROLI等[7-8]認(rèn)為，EUS檢查對(duì)結(jié)石數(shù)量和大小的判斷有助于醫(yī)師規(guī)劃最佳治療策略。SHINOURA 等[9]發(fā)現(xiàn)，在接受ERCP 之前行EUS 檢查，可以預(yù)測ERCP 是否存在膽管插管困難，使內(nèi)鏡醫(yī)師能針對(duì)性的實(shí)施計(jì)劃，如：設(shè)定ERCP操作時(shí)間限制、術(shù)前及時(shí)選擇內(nèi)鏡技術(shù)更嫻熟的醫(yī)生、將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院或技術(shù)更成熟的內(nèi)鏡中心等，以提高內(nèi)鏡治療的成功率，并最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。MARUTA等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于疑似膽總管結(jié)石的患者優(yōu)先行EUS檢查可避免不必要的ERCP。一項(xiàng)薈萃分析得出了類似的結(jié)論，在ERCP前行EUS可使67.1%的患者避免ERCP，且EUS應(yīng)用于治療性ERCP可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率（相對(duì)危險(xiǎn)度=0.35）[11]。因此，在行ERCP 前，完善EUS檢查是非常重要的。

本研究中，有8 例患者術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石，但ERCP 未能取出結(jié)石，另有10 例患者入院時(shí)腹部CT 考慮膽總管結(jié)石，但行EUS 檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，因而改變了治療策略，未行ERCP檢查。筆者認(rèn)為，這18 例患者的結(jié)石直徑較小，已經(jīng)自然排石，CT 呈現(xiàn)為偽影被誤認(rèn)為是結(jié)石。由此可見，術(shù)前EUS檢查可協(xié)助明確診斷，避免不要的ERCP。

然而，對(duì)于有明確ERCP 適應(yīng)證的患者術(shù)前行EUS檢查對(duì)ERCP 操作過程和患者的影響，目前研究尚無定論。有研究[12]報(bào)道，50例行ERCP的膽胰疾病患者中，一半的患者術(shù)前接受了EUS 檢查，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用EUS 可明顯縮短ERCP 手術(shù)時(shí)間[（31.2±0.7）和（48.5±0.7）min，P＜0.05]。本研究顯示，術(shù)前行EUS不會(huì)改變術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但可明顯縮短簡單操作的手術(shù)時(shí)間，與RASHEED 等[12]報(bào)道相似。ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與內(nèi)鏡操作熟練程度、插管難易程度、乳頭切開速度快慢、切緣凝固不足、造影劑注入胰管速度、劑量、既往有急性胰腺炎病史、膽胰管狹窄和膽胰管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。LIAO等[13]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師每年行ERCP 的數(shù)量可影響術(shù)者所受的輻射劑量，開展ERCP數(shù)量少的內(nèi)鏡醫(yī)師（小于200 次/年）操作時(shí)，患者術(shù)中所受輻射劑量明顯多于開展ERCP 數(shù)量多的內(nèi)鏡醫(yī)師（98.30 和74.13 mGy，P＜0.05）。本研究中，ERCP 操作均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，他們操作熟練度和習(xí)慣接近，這可能是兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)?shù)脑?。ERCP 操作時(shí)間受尋找十二指腸乳頭開口時(shí)間、乳頭切開時(shí)間、取石難度、是否使用碎石器碎石和結(jié)石是否嵌頓等相關(guān)。高難度ERCP本身操作難度大、程序多、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)前EUS檢查對(duì)總操作時(shí)間的影響可能并不明顯。由此推測，高難度ERCP的操作時(shí)間并不會(huì)因?yàn)槭褂昧薊US 而縮短。對(duì)于低難度ERCP 手術(shù)來說，由于術(shù)前行EUS檢查，使術(shù)者對(duì)膽胰管結(jié)構(gòu)和病變情況有了初步了解，從而縮短了手術(shù)操作時(shí)間，使得低難度ERCP手術(shù)時(shí)間較短。

既往有研究[14]表明，ERCP 輻射暴露水平受內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、插管困難、操作復(fù)雜程度、括約肌切開、胰膽管支架置入、球囊擴(kuò)張和取石等干預(yù)措施影響。輻射劑量常與術(shù)中X線透視時(shí)間長短相關(guān)，可能導(dǎo)致白內(nèi)障、不育、皮膚損傷、脫發(fā)和癌癥等風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少術(shù)中輻射暴露一直是內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究顯示，EUS+ERCP組的透視時(shí)間較單純ERCP組短，總輻射劑量較單純ERCP組少；進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，EUS+ERCP 組簡單操作和復(fù)雜操作的透視時(shí)間和總輻射劑量均少于單純ERCP組。隨著防護(hù)裝備的更新和X 線設(shè)備的改進(jìn)，ERCP 輻射量已較前明顯減少。CHURRANGO 等[15]研究顯示，單次ERCP 中位X 線透視時(shí)間為72 s，中位輻射劑量約為14.95 mGy。本研究提示，術(shù)前應(yīng)用EUS 可減少輻射劑量，這主要與減少了透視時(shí)間有關(guān)。筆者推測，術(shù)前EUS檢查使術(shù)者掌握了患者的病變情況，如：膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小和位置，使術(shù)者操作所需的X線透視次數(shù)和時(shí)間有所減少，確認(rèn)病變的透視次數(shù)亦可減少。因此，減少了患者和醫(yī)師的輻射暴露，從而減少了輻射損傷、降低了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ERCP 術(shù)前行EUS 檢查不會(huì)改變術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但可減少操作時(shí)間，尤其是對(duì)于低操作難度的ERCP，且使用EUS 可減少術(shù)中透視時(shí)間和總輻射劑量。對(duì)于有明確ERCP 適應(yīng)證的患者來說，若條件允許，筆者建議可在術(shù)前行EUS檢查。但本研究存在一定的局限性，是單中心回顧性研究，可能存在一定的偏倚，且研究例數(shù)和高年資ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量相對(duì)較少，可能對(duì)結(jié)果存在一定的影響，仍需進(jìn)一步行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。