高珊，李瑯，王瑞

(唐河縣人民醫(yī)院，6 s辦公室，河南 南陽 473400)

股骨粗隆間骨折是指從股骨頸基底到小粗隆水平以上的部位發(fā)生的骨折，是老年群體常見的髖部骨折，臨床癥狀主要表現(xiàn)為局部疼痛、功能障礙以及壓迫等，甚至會導致粗隆部位發(fā)生腫脹，患肢出現(xiàn)骨折內(nèi)收畸形和短縮等，對患者的身心健康造成不良影響[1]。臨床上對于股骨粗隆間骨折主要采取手術治療，但老年患者多數(shù)伴有骨質疏松，且血液循環(huán)較差，術后恢復較慢，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且多數(shù)患者缺乏術后康復鍛煉的認知和意識，因而功能鍛煉的依從性相對較差，不利于髖關節(jié)功能的恢復[2]。因此，對股骨粗隆間骨折手術患者給予有效的護理干預措施，以減少并發(fā)癥，提高功能鍛煉的依從性，促進髖部功能恢復十分重要。行為改變理論是以全面系統(tǒng)回顧為基礎，采取分類法描述并發(fā)展和健康相關的干預行為[3]。目前行為改變理論應用于干預方案的研究在我國較少，基于此，本文以股骨粗隆間骨折患者為研究，分析探討基于行為改變理論的干預方案對股骨粗隆間骨折患者自我效能、功能鍛煉依從性及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月唐河縣人民醫(yī)院診治的股骨粗隆間骨折患者80例，其中男55例，女25例。按照干預方式將患者分為對照組(41例)和研究組(39例)，兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因、受教育程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)唐河縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)影像學確診為股骨粗隆間骨折；(2)皮下瘀斑、局部腫脹。患肢外旋畸形、短縮內(nèi)斂，大粗隆向上移位，叩擊或者是按壓大粗隆會導致劇烈疼痛；(3)進行內(nèi)固定術，且無手術禁忌證。排除標準：(1)認知障礙、精神意識障礙等影響本研究量表評估；(2)骨折前生活不能自理；(3)嚴重心、肝、腎功能不全；(4)惡性腫瘤或者病理性骨折；(5)免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；(6)顱腦嚴重損傷；(7)既往發(fā)生髖關節(jié)功能異常；(8)中途退出本研究。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理干預，包括監(jiān)測生命體征，皮膚、體位以及呼吸等護理，指導飲食，囑咐患者盡早下床適當活動，指導簡單運動訓練，以及出院后定時復查等。

1.3.2研究組 在對照組的基礎上接受基于行為改變理論的干預方案，包括：(1)成立由醫(yī)生1名、護士3名組成的干預小組，干預小組成員負責制定和實施干預方案。(2)制定干預方案，以行為改變理論作為基礎，行為改變理論的核心內(nèi)容為動機、機會、能力3大要素，外層有說服、教育、培訓、強直、肌力、環(huán)境重建、限制、實現(xiàn)、建模9個干預功能，通過專家會議以及文獻查詢的方法形成以行為改變理論為基礎的干預方案。(3)實施干預方案，在術后第2天形成動機，采取培訓、說服、教育、建模4個干預策略，其中培訓和教育是采用集體授課的方式進行股骨粗隆間骨折相關知識及術后功能鍛煉重要性的講解，說服是采用實例說明不進行術后功能鍛煉的危害性，建模是邀請術后功能鍛煉依從性較好的患者分享感受，進行同伴教育。在出院前1 d形成能力，采取限制、教育2個干預策略，其中限制是對患者的身體情況進行評估，從而制定個性化的功能鍛煉、飲食指導和復查等，制定出書面材料讓患者簽字并執(zhí)行，教育是對患者及其家屬進行訪談，了解患者對股骨粗隆間骨折相關知識的了解和掌握程度。在出院后創(chuàng)造機會，采取激勵、環(huán)境重建、強制、實現(xiàn)4個干預策略。激勵是鼓勵患者在微信群中分享自己的康復情況，并給予表揚，環(huán)境重建是患者出院前讓其加入微信群，由小組成員輪流對微信群進行管理，對患者的疑問進行解答，并定期分享康復小知識，提醒患者按時鍛煉，患者也可在微信群中分享康復心得，強制是糾正、批評患者做得不好的地方，實現(xiàn)是在患者出院1、2、3個月采取電話訪問的方式對患者的功能鍛煉等進行咨詢，對患者出現(xiàn)的障礙進行分析，并調(diào)整康復鍛煉計劃。

1.4 觀察指標(1)于干預前、干預1個月、干預 2個月、干預3個月采用一般自我效能量表[4](general self-efficacy scale，GSES)、Harris髖關節(jié)功能評分量表[5]評估自我效能、髖關節(jié)功能恢復情況。GSES量表共10個條目，按照完全癥狀、多數(shù)正確、尚算正確、完全不正確分別記4、3、2、1分，評分越高，則提示自我效能感越好。Harris量表包括疼痛、畸形、功能、活動度共4個維度，總分100分，評分越高，則提示髖關節(jié)功能恢復越好。(2)記錄患者的功能鍛煉依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。功能鍛煉依從性評定標準[6]：實際功能鍛煉的完成量高于目標功能鍛煉量的75%，并且能夠完成既定的動作，方法也完全正確，則為完全依從；在護理干預小組成員的陪護、勸說和督促下，實際功能鍛煉的完成量在目標功能鍛煉量的25%～75%，還能夠完成既定的動作，則為部分依從；實際功能鍛煉的完成量低目標功能鍛煉量的25%，但既定的動作被自行減少，甚至是拒絕完成功能鍛煉，則為不依從。(3)并發(fā)癥，包括組織粘連、壓力性損傷、感染、關節(jié)僵硬。

2 結果

2.1 自我效能及髖關節(jié)功能恢復情況重復測量顯示，GSES、Harris評分時間、組間、時間與組間交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LSD-t檢驗，兩組GSES、Harris評分比較各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且干預1、2、3個月研究組GSES、Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點GSES、Harris評分比較分)

2.2 功能鍛煉依從性研究組功能鍛煉依從率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

研究表明，股骨粗隆間骨折與股骨頸骨折相比較，其發(fā)生率更高，可能是股骨粗隆間骨折患者年齡多數(shù)偏高，而該類患者多數(shù)存在骨質疏松[7-8]。跌倒、高空墜落、交通事故是導致股骨粗隆間骨折的主要原因，骨折后患者需要及時給予治療，以減少后遺癥的發(fā)生。內(nèi)固定術是半閉合式的手術方法，治療時損傷較小，術中出血量較低，操作也較為簡單，且患者術后早期可進行功能鍛煉，有利于患處的愈合以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此被廣泛應用于股骨粗隆間骨折的治療[9-10]。但由于股骨粗隆間骨折患者多數(shù)為老年群體，其生理功能發(fā)生減退，器官功能較差，對治療效果造成影響，且易發(fā)生感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，不利于患處的愈合[11]。

自我效能能夠促進行為改變，在自我調(diào)節(jié)中起到核型作用，能夠調(diào)動、激勵患者的自我潛能，進而增強鍛煉的積極性以及康復的自信心，有利于促進機體恢復。基于行為改變理論從動機、機會、能力3個核心內(nèi)容對患者進行護理干預，在術后第2天采取培訓、說服、教育、建模4個干預策略讓患者形成動機，然后再通過和患者及其家屬的交流溝通了解患者對疾病相關知識的掌握程度，并讓其將認知轉變成能力[12]。同時，在患者出院后創(chuàng)造機會，通過讓患者加入微信群，干預小組成員輪流管理微信群，針對患者提出的問題進行針對性的解答，并定期分享康復小知識，以及采用電話隨訪的方式對患者的功能鍛煉等問題進行分析并調(diào)整康復計劃，對做得好的患者給予獎勵，不好的給予糾正、批評，讓患者保持良好的自我管理[13-14]。尹琳等[15]將行為改變理論應用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后患者中，結果表明，基于行為改變理論的干預能夠提高患者的自我管理行為。本文研究中，兩組GSES、Harris評分比較各時間點差異均有統(tǒng)計學意義，且干預1、2、3個月研究組GSES、Harris評分明顯高于對照組。結果表明，對股骨粗隆間骨折患者實施基于行為改變理論的干預方案，可有效提高患者的自我效能，促進髖關節(jié)功能恢復。本研究結果顯示，研究組功能鍛煉依從率高于對照組(94.84%比78.05%)，可見基于行為改變理論的干預方案通過微信、電話等方式對患者分享疾病相關知識，使患者能夠更有效獲取健康知識并理解和利用，因此能夠提高功能鍛煉的依從性。本文研究結果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(5.13%比24.39%)，可見基于行為改變理論的干預方法可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，與患者自我效能和功能鍛煉依從性提高有關。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折患者實施基于行為改變理論的干預方案，可有效提高患者的自我效能，提高其功能鍛煉的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于髖關節(jié)功能的恢復。