潘振楠，董陽(yáng)杰

(駐馬店市中心醫(yī)院 小兒外科，河南 駐馬店 463000)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)為小兒常見疾病，主要由腹壓升高，或胚胎期腹股溝處鞘狀未完全關(guān)閉引起。目前，臨床主要的治療手段為手術(shù)，其中傳統(tǒng)開放式高位結(jié)扎術(shù)治療效果確切，且應(yīng)用廣泛，但其操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率較高，影響預(yù)后的整體效果[1]。近年來(lái)，隨著臨床微創(chuàng)術(shù)式發(fā)展，單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“單孔腹腔鏡術(shù)”)被逐漸應(yīng)用于臨床，其可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，清晰地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，如腹壁下動(dòng)脈、雙側(cè)內(nèi)環(huán)口、精索血管等，且不易損傷患兒肌恥骨孔區(qū)重要結(jié)構(gòu)等[2]，但其只能將結(jié)扎線結(jié)埋于皮下，術(shù)后可引起不適感?；诖?，本研究探討水分離雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合術(shù)”)治療雙側(cè)IH患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究患兒家屬簽署知情同意書，經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2019年11月至2021年2月駐馬店市中心醫(yī)院收治的64例雙側(cè)IH患兒，依照手術(shù)方式將患兒分成對(duì)照組(31例)和觀察組(33例)。對(duì)照組：年齡3～10歲，平均(6.81±1.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)15～17 kg·m-2，平均(16.08±0.41)kg·m-2；左側(cè)疝囊直徑3～6 cm，平均(4.83±0.52)cm，右側(cè)疝囊直徑2～6 cm，平均(4.13±0.75)cm。觀察組：年齡3～10歲，平均(7.03±1.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)15～17 kg·m-2，平均(16.11±0.37)kg·m-2；左側(cè)疝囊直徑3～6 cm，平均(4.85±0.50)cm，右側(cè)疝囊直徑2～6 cm，平均(4.19±0.68)cm。兩組患兒年齡、體質(zhì)量指數(shù)、左側(cè)及右側(cè)疝囊直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①為腹股溝斜疝；②經(jīng)臨床檢查、B超等檢查確診為雙側(cè)IH；③年齡<11歲；④首次接受治療；⑤血液系統(tǒng)功能正常；⑥呼吸、循環(huán)功能正常；⑦免疫功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸粘連、絞窄性疝；②解剖結(jié)構(gòu)變異；③術(shù)前接受相關(guān)藥物、手術(shù)治療；④伴有鞘膜積液；⑤腸穿孔；⑥先天性心臟?。虎呒甭愿腥?；⑧心肺功能障礙；⑨手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受單孔腹腔鏡術(shù)治療。全麻，頭低足高位，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，探查，確認(rèn)疝形態(tài)、位置等具體情況，并明確精索血管、輸精管走向；于腹腔鏡直視下，在內(nèi)環(huán)口頂部體表投影處做切口，將夾帶雙線的穿刺針經(jīng)切口穿入內(nèi)環(huán)頂部、下部，直至腹膜外，過(guò)程中注意避開動(dòng)脈血管、輸精管、精索血管等重要區(qū)域，將雙線置入腹腔內(nèi)，然后退針；之后經(jīng)同一穿刺孔再次穿刺，將夾帶單線的穿刺針置入腹腔，完成外半環(huán)繞操作，于第1針交匯處出針，然后將單線置入雙線環(huán)內(nèi)，退針，拉線，盡量排盡陰囊、腹股溝內(nèi)氣體，打結(jié)，埋于皮下。

1.3.2觀察組 接受聯(lián)合術(shù)治療。全麻，頭低足高位，經(jīng)臍建立氣腹，壓力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入5 mm腹腔鏡(30 °)，探查內(nèi)環(huán)口缺損情況，于腹腔鏡直視下，使用刀尖做標(biāo)記，將絲線(1-0或2-0)一端鉤掛于針芯前端的溝槽上，回縮卡固，在外并行鉤掛的結(jié)扎線、套扎針，將注射器連接在絲線后端處；于體表標(biāo)記點(diǎn)處，穿刺帶線套扎針，至疝環(huán)前壁腹膜外間隙，過(guò)程中穿過(guò)腹壁肌層，潛行(沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外間隙)，直至套扎針尖端位于輸精管、后腹膜之間，行腹膜外水分離操作，然后緊貼后腹膜推進(jìn)套扎針，穿過(guò)輸精管、后腹膜(輸精管、精索血管間)，進(jìn)入腹腔后退針，分離外掛結(jié)扎線，并呈環(huán)狀；挑撥結(jié)扎線，退針芯，分離鉤掛結(jié)扎線，并使線兩端分別位于腹內(nèi)、體外；緩慢回退套扎針退，至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外時(shí)暫停，然后沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行套扎針，將其送至精索血管、后腹膜之間，注水分離后腹膜、精索血管，再次進(jìn)入腹腔(在后腹膜穿刺點(diǎn)處)，退出雙鉤針芯，過(guò)程中將腹內(nèi)預(yù)置結(jié)扎線帶出，于體外結(jié)扎，關(guān)閉內(nèi)環(huán)，在腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外處埋置線結(jié)；若患兒疝環(huán)較大(>1.5 cm)、腹股溝區(qū)缺損薄弱，可從原穿刺點(diǎn)穿刺帶線雙鉤套扎針，然后將臍內(nèi)側(cè)襞(同側(cè))鉤掛至內(nèi)環(huán)外側(cè)遮蓋，以加強(qiáng)修補(bǔ)；若大網(wǎng)膜與疝囊內(nèi)或滑動(dòng)疝粘連，則在患兒臍旁切口處直接置入操作器械，之后在牽拉分離下行疝環(huán)套扎。術(shù)中僅縫合臍環(huán)筋膜切口，無(wú)需縫合腹橫紋套扎針穿刺孔，并使用膠水粘合皮緣組織。

1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)并記錄兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)及住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)并記錄兩組陰囊水腫、切口感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)中失血量較少，手術(shù)及住院時(shí)間均較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.06%)較對(duì)照組(29.03%)低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

3 討論

腹股溝疝為小兒常見疾病，可嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，其產(chǎn)生原因多與先天性腹壁薄弱、缺損有關(guān)，而成年患者的致病因素多為腹壓升高。手術(shù)為治療腹股溝疝的有效手段，也是唯一手段，通過(guò)修補(bǔ)腹壁缺損處，可有效恢復(fù)患兒腹壁組織結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)通過(guò)縫合腹壁缺損部位、筋膜，加強(qiáng)修補(bǔ)腹壁組織，可取得確切效果，但也具有手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、出血量較多、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

與傳統(tǒng)術(shù)式相比，單孔腹腔鏡術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[3-5]：(1)術(shù)中無(wú)需在內(nèi)環(huán)口處對(duì)腹膜進(jìn)行戳孔，減少腹膜損傷，還能減少相關(guān)操作引起的并發(fā)癥，如腹膜撕裂、微小腹膜縫隙殘留等；(2)能在同一內(nèi)環(huán)口上方腹壁穿刺路徑下進(jìn)行絲線的導(dǎo)入、牽出操作，之后對(duì)疝環(huán)內(nèi)口進(jìn)行完全結(jié)扎，且線結(jié)位于腹膜外間隙，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，可減少相關(guān)并發(fā)癥；(3)在腹膜外進(jìn)行手術(shù)操作，真正實(shí)現(xiàn)了完全腹膜外疝環(huán)高位結(jié)扎；(4)切口隱藏在臍窩皺褶內(nèi)，穿刺孔在腹橫紋處，使得瘢痕較為隱蔽，可提高術(shù)后美觀度較高等。但其也具有不足之處，如經(jīng)皮2次腹膜外穿刺置線、鉤線體外結(jié)扎，可能會(huì)導(dǎo)致腹壁組織被結(jié)扎在線內(nèi)，引起術(shù)后腹壁牽扯疼痛，甚至可造成疝環(huán)割斷、線結(jié)松動(dòng)，引起復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，且并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，提示聯(lián)合術(shù)治療雙側(cè)IH患兒，能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患兒恢復(fù)，且并發(fā)癥少。原因在于：(1)在穿刺過(guò)程中先注入等滲氯化鈉，可降低穿刺針越過(guò)輸精管、睪丸血管時(shí)的難度，并可減少相關(guān)組織損傷；(2)雙鉤套扎針針芯有溝槽，能避免鉤掛其他組織；(3)前側(cè)溝槽開口向前，后面溝槽開口向后，可提高腹腔內(nèi)留置線環(huán)的便利性，且在退出針芯時(shí)更利于鉤掛住結(jié)扎線，同時(shí)無(wú)需使用其他器械輔助操作；(4)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間[6-8]。

綜上，聯(lián)合術(shù)治療雙側(cè)IH患兒，能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患兒恢復(fù)，且并發(fā)癥少。