王偉娜，李利，李亞瓊

(鄭州市第一人民醫(yī)院 a.燒傷科；b.ICU，河南 鄭州 450000)

深度燒傷是一種臨床上常見的皮膚創(chuàng)傷類疾病，多由高熱液體、化學(xué)物質(zhì)、火、電等與皮膚直接接觸而引起，患者燒傷的部位多為面部與四肢。主要臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)白或棕黃、出現(xiàn)瘢痕、肌肉萎縮等，并伴有一系列術(shù)后并發(fā)癥，極大影響患者的生活質(zhì)量、心理健康、行為能力等。Ouyang等[1]研究表明，關(guān)節(jié)功能障礙是深度燒傷患者創(chuàng)面愈合后較為常見的并發(fā)癥之一，指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉的康復(fù)護(hù)理模式作為治療關(guān)節(jié)功能障礙的常用方法，效果不能完全令人滿意。侯建鵬等[2]研究表明，康復(fù)療法是結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、電針療法、中藥療法等的綜合療法，但缺乏相關(guān)器械輔助鍛煉，導(dǎo)致患者力不從心，不利于患者達(dá)到預(yù)期復(fù)健目標(biāo)。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(joint activity system，JAS)是利用生物力學(xué)蠕變動(dòng)態(tài)牽伸原理，使用先進(jìn)醫(yī)學(xué)材料制造的治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的康復(fù)器械。國(guó)內(nèi)外的研究多集中在康復(fù)療法應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)功能障礙患者的效果分析，基于此，本研究旨在探討康復(fù)療法結(jié)合JAS對(duì)深度燒傷后功能障礙患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2020年9月于鄭州市第一人民醫(yī)院接受治療的220例深度燒傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(接受康復(fù)療法結(jié)合JAS治療)和對(duì)照組(接受康復(fù)療法)，各110例。觀察組：男71例，女39例；年齡4～65歲，平均(34.7±7.18)歲；燒傷部位肩關(guān)節(jié)23例，肘關(guān)節(jié)18例，腕關(guān)節(jié)14例，指關(guān)節(jié)13例，髖關(guān)節(jié)11例，膝關(guān)節(jié)16例，踝關(guān)節(jié)15例。對(duì)照組：男68例，女42例；年齡5～63歲，平均(32.8±7.05)歲；燒傷部位肩關(guān)節(jié)22例，肘關(guān)節(jié)19例，腕關(guān)節(jié)13例，指關(guān)節(jié)12例，髖關(guān)節(jié)12例，膝關(guān)節(jié)17例，踝關(guān)節(jié)15例。兩組患者性別、年齡等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《臨床診療指南·燒傷外科學(xué)分冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為燒傷后關(guān)節(jié)障礙；(2)入組前未接受其他治療；(3)對(duì)兩種治療方式無禁忌證；(4)未合并其他重要器官疾病；(5)依從性良好。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組前罹患關(guān)節(jié)功能障礙；(2)患有精神疾病，認(rèn)知障礙及溝通交流障礙；(3)合并嚴(yán)重免疫類疾??；(4)中途退出。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受康復(fù)療法。(1)電針治療?；颊哐雠P，常規(guī)消毒電針后，選擇患者陰、陽陵泉穴、合谷穴、等穴位垂直進(jìn)針，作配穴治療?？祻?fù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者耐受度和實(shí)時(shí)反應(yīng)決定強(qiáng)度，每日2次，每次20～30 min。(2)關(guān)節(jié)松解治療?；颊咂脚P，用拿、揉等手法按摩10～15 min，按揉患者的手三里穴、少海穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴等。之后進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，結(jié)合關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，引導(dǎo)患者關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每次15 min，每日2次。(3)運(yùn)動(dòng)療法?？祻?fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者對(duì)肱二頭肌和肱三頭肌進(jìn)行鍛煉，并進(jìn)行啞鈴、阻力等綜合訓(xùn)練。每天鍛煉結(jié)束后，對(duì)患者關(guān)節(jié)部位冷敷，每日1次，每次5～10 min。同時(shí)根據(jù)患者病情進(jìn)展進(jìn)行中藥熱敷，每日1次，每次10～20 min。每周4次，4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受關(guān)節(jié)訓(xùn)練系統(tǒng)治療。根據(jù)患者病情和當(dāng)前關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度取位，采用JAS靜態(tài)牽伸方法，拉伸患者相應(yīng)關(guān)節(jié)部位，同時(shí)根據(jù)患者耐受度的不同，適當(dāng)調(diào)節(jié)拉伸強(qiáng)度，牽伸過程中逐漸增加角度，每10 min左右增加5°，每日1次，每次20～30 min，進(jìn)行3～5組牽伸，休息時(shí)間3 min。每周4次，4周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)(1)生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。通過生活質(zhì)量量表(quality of life，QOL)[4]和日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living，ADL)[5]評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量與生活能力越好。(2)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。采用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)，得分越高代表肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越大。(3)疼痛程度。根據(jù)視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)估，得分越高代表感應(yīng)關(guān)節(jié)疼痛感越強(qiáng)。(4)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。通過美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery knee score，HSS)[7]和Lyshom 膝部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，得分越高代表關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。(5)療效。顯效為患者局部腫脹及疼痛完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，ROM>110°；有效為局部腫脹及疼痛顯著緩解，關(guān)節(jié)功能有明顯改善，60°≤ROM<110°；無效為局部腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)功能較治療前無明顯改善，ROM<60°。將顯效與有效計(jì)入總有效。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量和活動(dòng)能力治療前，兩組QOL、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組QOL、ADL評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組QOL和ADL評(píng)分比較分)

2.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和疼痛程度治療前，兩組VAS、肘ROM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組，肘ROM評(píng)分升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS與肘ROM評(píng)分比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況治療前，兩組Lyshom、HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Lyshom、HSS評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Lyshom和HSS評(píng)分比較分)

2.4 臨床療效治療后，觀察組顯效率、有效率分別為71.82%、22.73%，對(duì)照組分別為66.36%、17.27%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 結(jié)論

Yoshino等[8]發(fā)布的燒傷指南中表明，深度燒傷具有偶發(fā)性，在不同人群中的發(fā)生原因也不同。李澤等[9]研究表明，婦女人群中，深度燒傷和使用明火、煤氣灶等有很大關(guān)系；男性人群中，深度燒傷和不安全的工作環(huán)境、吸煙等有很大關(guān)系。深度燒傷患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如瘢痕組織增生、瘢痕攣縮畸形等，瘢痕攣縮與組織增生又會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)功能障礙。隨著對(duì)燒傷等皮膚創(chuàng)傷類疾病研究的深入，已經(jīng)不能將燒傷治療狹義地理解為單純治愈創(chuàng)面和確保患者生命健康。應(yīng)最大限度地預(yù)防各種燒傷后并發(fā)癥的發(fā)生以及恢復(fù)肢體功能和生活自理能力。同時(shí)，出于醫(yī)護(hù)工作者的人文關(guān)懷角度，需要考慮到讓患者重新恢復(fù)正常生活秩序和正常生活能力才是最終目的。Lee等[10]研究表明，深度燒傷后關(guān)節(jié)功能障礙的病理機(jī)制在于局部瘢痕增生與攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)受限范圍擴(kuò)大、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、組織粘連嚴(yán)重等，最終導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)功能障礙。

諸多中醫(yī)學(xué)研究共同表明，康復(fù)療法是一種結(jié)合多種療法的綜合治療方法，臨床上常用于治療關(guān)節(jié)功能障礙[11-12]。其中電針療法有益氣養(yǎng)血和祛瘀活血的功效。喻嬌等[13]研究表明，針刺相關(guān)配穴能改善血管壁通透性、促進(jìn)肌肉血液循環(huán)及炎癥吸收，從而降低關(guān)節(jié)疼痛程度。松解療法可有效松解局部組織粘連，促進(jìn)體內(nèi)氣血運(yùn)行。運(yùn)動(dòng)療法可改善體內(nèi)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。張錫瑋等[14]研究表明，冷熱敷可減輕毛細(xì)血管出血、預(yù)防肌肉組織粘連，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。各療法合理的聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日?；顒?dòng)能力。JAS利用生物力學(xué)蠕變動(dòng)態(tài)牽伸原理，由現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)材料設(shè)計(jì)而成，系列產(chǎn)品包括肩、肘、膝等配套產(chǎn)品，屬于關(guān)節(jié)功能牽引設(shè)備。茹天峰等[15]研究表明，組織纖維在牽引力作用下發(fā)生的塑性延長(zhǎng)是患者局部關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組QOL、ADL評(píng)分較治療前升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組。這表明康復(fù)療法結(jié)合JAS訓(xùn)練可使患者康復(fù)速度加快，康復(fù)效果增強(qiáng)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量與生活能力。治療后，兩組VAS評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組，肘ROM評(píng)分升高，且觀察組高于對(duì)照組，說明康復(fù)療法結(jié)合JAS訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙患者的疼痛感降低與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的擴(kuò)大有一定幫助，推測(cè)其原因可能為康復(fù)療法中的運(yùn)動(dòng)療法與關(guān)節(jié)松解能有效改善患者肘部的血液循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。治療后，兩組Lyshom、HSS評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組。有研究表明，JAS結(jié)合被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，在改善膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度受限方面明顯優(yōu)于單純被動(dòng)關(guān)節(jié)度訓(xùn)練，接受訓(xùn)練后觀察組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組[16]。這與本次研究結(jié)果一致，說明康復(fù)療法結(jié)合JAS聯(lián)合治療對(duì)于關(guān)節(jié)功能障礙患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，說明康復(fù)療法結(jié)合JAS訓(xùn)練治療關(guān)節(jié)功能障礙臨床效果確切，治愈率高。

綜上所述，康復(fù)療法結(jié)合JAS治療深度燒傷后關(guān)節(jié)功能障礙患者，可增加局部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升其日常生活能力與質(zhì)量。