武漢市漢陽醫(yī)院介入科 (湖北 武漢 430000)

鄭亞成*

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是常見外周血管疾病之一，以間歇性跛行、缺血性靜息痛等為主要疾病表現(xiàn)。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，此病發(fā)生率在我國老年人中約為10%[1]。臨床治療下肢ASO的方法有藥物治療、普通外科手術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療，患者多優(yōu)先采用藥物進(jìn)行保守治療，治療效果不理想者則考慮手術(shù)。介入治療包括球囊成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)等，由于其具有創(chuàng)傷小、療效好、安全且適用范圍高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用率逐漸提高，但有研究指出介入治療術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳，1年后再狹窄率可達(dá)40%～60%[2]。近年來腔內(nèi)治療技術(shù)不斷進(jìn)步，但下肢ASO仍是截肢的主要病因，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷下肢ASO有利于為臨床診治提供信息，為保肢創(chuàng)造有利條件。數(shù)字減影血管造影檢查(digital subtraction angiography，DSA)是診斷ASO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA作為有創(chuàng)檢查限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。多層螺旋CT血管造影是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，是診斷和鑒別血管病變的有效手段，目前已在心腦血管病中廣泛應(yīng)用[3]。基于此，本研究回顧性分析80例下肢ASO患者臨床資料，以探究64排CTA在下肢ASO患者介入治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2014年6月間收治的80例下肢ASO患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受CTA檢查；所有患者均有下肢ASO臨床癥狀，且經(jīng)DSA確診為下肢ASO者；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全者；對比劑過敏者；一般狀況不良難以配合者；妊娠期婦女、不宜接觸X線者；影像學(xué)圖像質(zhì)量不佳或不全者。80例下肢ASO患者男女比52例/28例，年齡50～85歲，平均年齡(69.52±13.19)歲。

1.2 方法所有患者均行CTA檢查，CTA：均使用Philips 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行CTA檢查，患者取仰臥位，雙手上舉、足先進(jìn)，掃描范圍自腹主動脈遠(yuǎn)端至雙足底水平；于肘正中靜脈置入留置針，采用高壓注射器以5mL/s速率注入20mL生理鹽水，檢測受檢血管承受壓力，檢測完后以5mL/s速率注入35mL歐乃派克[通用電氣藥業(yè)有限公司，規(guī)格：35g(Ⅰ)/100mL/瓶，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000599]，注射完后以3.5mL/s速率注入10mL生理鹽水沖刷管壁；在腎動脈上緣水平的腹主動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，設(shè)定自動觸發(fā)掃描程序，閾值為CT 120HU，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流300mA、螺距0.938。

1.3 評估方法由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射學(xué)醫(yī)師對CTA圖像進(jìn)行處理分析，分析下肢動脈病變表現(xiàn)。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)狹窄度分為Ⅰ度(正常，無狹窄)、Ⅱ度(輕度狹窄，1%～49%)、Ⅲ度(中度狹窄，50%～74%)、Ⅳ度(重度狹窄75%～99%)、Ⅴ度(閉塞)[4]，多發(fā)狹窄以管腔最窄處計算。狹窄率=(1-管腔最狹窄處管腔面積/血管病變近端正常部分)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)評估CTA診斷下肢ASO的價值和病變表現(xiàn)，介入治療1年后由CTA檢查評估介入治療后再狹窄率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，以DSA結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算CTA診斷下肢動脈狹窄度的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及一致性kappa值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA診斷結(jié)果本組86例下肢ASO患者中共觀察1512個血管節(jié)段，其中混合斑塊影542個節(jié)段、軟斑塊影140個節(jié)段、鈣化122個節(jié)段，血管閉塞37個節(jié)段、重度狹窄124個節(jié)段、重度狹窄229個節(jié)段、輕度狹窄413個節(jié)段，見表1。

表1 CTA診斷動脈狹窄度結(jié)果(例)

2.2 CTA診斷動脈狹窄度結(jié)果及效能CTA對動脈閉塞的診斷效能為靈敏度97.29%、特異度99.93%、準(zhǔn)確率99.87%、陽性預(yù)測值97.30%、陰性預(yù)測值99.93%、一致性kappa值0.97，見表2；CTA對動脈中度及以上狹窄診斷效能為靈敏度96.12%、特異度98.40%、準(zhǔn)確率97.82%、陽性預(yù)測值95.38%、陰性預(yù)測值98.66%、一致性kappa值0.94，見表3。

表2 CTA對動脈閉塞診斷結(jié)果(例)

表3 CTA對動脈中度及以上狹窄診斷結(jié)果(例)

2.3 介入治療后再狹窄率本研究80例下肢ASO患者中63例應(yīng)用球囊成形術(shù)、17例應(yīng)用球囊成形術(shù)聯(lián)合支架植入。介入治療1年后，獲得全部隨訪結(jié)果，行CTA復(fù)查顯示再狹窄率13.78%(11/80)。

2.4 CTA對介入治療后血管再狹窄度診斷結(jié)果11例患者出現(xiàn)血管狹窄，共觀察202個血管節(jié)段，CTA對介入治療后血管再狹窄度符合率為97.03%(196/202)。

表4 CTA對介入治療后血管再狹窄度診斷結(jié)果(例)

3 討 論

目前臨床常用的影像學(xué)技術(shù)主要是CT和磁共振成像，磁共振血管成像分辨率較高，但檢查時間較長、限制較多，因此在臨床應(yīng)用受限。多層螺旋CTA是采用觸發(fā)技術(shù)，當(dāng)靶血管造影劑濃度達(dá)到峰值時行容積掃描，而后采用最大密度投影、容積再現(xiàn)或曲面重建技術(shù)對血管進(jìn)行顯示[5]。吳戈等[6]采用寶石CT進(jìn)行CTA，并與磁共振血管成像獲得等效結(jié)論，且在評估斑塊成分方面具有優(yōu)勢。也有學(xué)者將多層CTA與增強(qiáng)磁共振血管成像進(jìn)行對比，結(jié)果顯示CTA對血管狹窄程度的評估更加準(zhǔn)確[7]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，64排CT機(jī)在臨床診治應(yīng)用率也得到提高，本研究應(yīng)用64排CT機(jī)進(jìn)行CTA，并探討其在ASO診治中的價值，對指導(dǎo)臨床診治有利。

多層螺旋CTA的優(yōu)勢在于多層螺旋CT掃描范圍和空間分辨率可以同時達(dá)到最優(yōu)化組合，能在短時間內(nèi)迅速進(jìn)行較大范圍的掃描，可進(jìn)行薄層重建，獲得更為清晰、高質(zhì)量的血管重建圖像[8]。本研究結(jié)果顯示，在動脈閉塞和動脈中度及以上狹窄的診斷中，CTA與DSA診斷一致性分別為0.97、0.94，這說明兩種診斷方法一致性較好，CTA也可獲得與DSA高度相似的診斷結(jié)果。且CTA診斷動脈閉塞和動脈中度及以上狹窄靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均在95%以上，這也說明CTA具有良好的診斷效能。螺旋CTA 64排螺旋CTA掃描所需時間較短，對患者的要求較低，能減少運(yùn)動偽影的出現(xiàn)，提高圖像質(zhì)量。同時多層螺旋CT機(jī)使CT檢查的空間和時間分辨力均提高，可全程顯示周圍血管病變，不僅有利于病變血管定位，還可更清晰地顯示解剖細(xì)節(jié)。配合強(qiáng)大的圖像處理功能，能重建出清晰的血管圖像，有利于直觀、立體地顯示動脈，減少血管重疊干擾，利于醫(yī)師診斷，也能為介入治療提供更多有效信息。本研究結(jié)果顯示，混合斑塊影542個、軟斑塊影140個、鈣化節(jié)段122個，多層螺旋CTA注入對比機(jī)增強(qiáng)，可利用CT值對斑塊成分進(jìn)行判斷，有利于為臨床決策提供參考。本研究中度及以上動脈狹窄血管中有8個節(jié)段狹窄度被高估，11個節(jié)段被低估。出現(xiàn)這種情況，也考慮到與血管壁鈣化干擾對病變程度的診斷有關(guān)，因此臨床診斷狹窄度時也要綜合考慮血管鈣化情況。

本研究結(jié)果顯示，介入治療1年后CTA檢查顯示再狹窄率為13.78%，以DSA檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對血管再狹窄度診斷符合率為97.03%，這說明CTA對介入治療后再狹窄也有良好的診斷價值。DSA作為有創(chuàng)檢查，且價格相對昂貴，不適于術(shù)后隨訪篩查。CTA具有操作便捷、可重復(fù)性好、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能在介入治療后隨訪中發(fā)揮重要作用，有利于及早發(fā)現(xiàn)ASO患者再狹窄并予以干預(yù)，在改善患者預(yù)后中優(yōu)勢極大。但CTA檢查也可能出現(xiàn)患者對造影劑過敏，且X線會對人體造成損害[9]，因此在檢查時仍需對受檢者予以篩選。

綜上所述，64排螺旋CTA應(yīng)用于下肢ASO血管狹窄度、介入治療后再狹窄度診斷均效能良好，且與DSA有較高一致性。