鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院超聲科 (湖北 黃石 435000)

衛(wèi) 汨 周建英*

胎盤植入發(fā)生機制與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性內膜缺陷有關[1]。胎盤植入會嚴重影響母嬰健康，誘導子宮破裂、繼發(fā)性感染等[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，高齡、多次妊娠、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)是胎盤植入高危因素[3-4]。超聲、MRI是臨床常用檢查設備。有報道認為，單純超聲或MRI診斷胎盤植入有漏診現(xiàn)象[5]。聯(lián)合診斷能提高產(chǎn)檢質量，提升新生兒質量[6]。因此，本探究回顧我院2015年1月至2018年1月來院產(chǎn)檢的胎盤植入孕婦，給予超聲聯(lián)合MRI檢查，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧我院2015年1月至2018年1月來院產(chǎn)檢的胎盤植入孕婦100例，年齡21歲～42歲，平均年齡(32.57±2.65)歲。孕周33～39周，平均孕周(36.75±2.54)周。孕次1～7次，平均孕次(4.59±1.02)次。人工流產(chǎn)史38例、剖宮產(chǎn)史51例。胎盤分級：Ⅰ級36例、Ⅱ級47例、Ⅲ級17例。診斷標準[7]：1)所有患者均滿足中國超聲醫(yī)學工程學會成立30周年暨全國超聲醫(yī)學學術大會(2014)制定的超聲、MRI胎盤植入相關診斷標準，包括胎盤增厚、胎盤附著處子宮低回聲肌層變薄、基底信號消失等。2)MRI診斷標準：包括直接征象(低信號的子宮局部變薄、中斷，高信號的胎盤組織侵入或穿透肌層、累及周圍臟器、胎盤與子宮肌層交界消失)、間接征象(胎盤與子宮交界處呈結節(jié)樣、三角形或蘑菇傘狀的混雜信號，子宮局限性外凸、信號不均等)。

納入標準：病理證實為胎盤植入；知情同意；自愿參加；接受手術治療。排除標準：精神病患者；合并嚴重性子宮病變患者；凝血功能異常患者；惡性腫瘤患者。

1.2 方法超聲檢查：使用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦)檢查。指導孕婦選取平臥位，行常規(guī)下腹掃描，重點掃描胎盤位置，判斷胎盤情況。MRI檢查：使用超導型磁共振設備(飛利浦)型號1.5T。爬升時間0.18ms，16通道體部控陣線圈。T1加權成像(梯度回波序列)、T2加權成像(單次激發(fā)快速自旋回波序列)、STIR(短反轉時間反轉恢復)，成像采集2～3次，層厚3～5mm。指導患者仰臥位，足先進，膀胱適度充盈。注射對比劑(經(jīng)肘部注入)進行增強掃描，掃描順序為橫斷面-矢狀面-冠狀面。掃描范圍由子宮底上2cm到恥骨聯(lián)合處。手術解除胎盤植入，所得組織送病理實驗室檢查。

1.3 評價指標由3名經(jīng)驗豐富影像學醫(yī)生參考中國超聲醫(yī)學工程學會成立30周年暨全國超聲醫(yī)學學術大會(2014)制定的超聲、MRI胎盤植入相關診斷標準審片，所得結果須一致，如不一致需經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。分析評價單超聲、MRI、聯(lián)合診斷的陽性、陰性、病理分級。胎盤植入病理分級：參考HE染色涂片、鏡下觀察胎盤植入分級。Ⅰ級：粘連性胎盤；Ⅱ級：植入性胎盤；Ⅲ級：穿透性胎盤。陽性：影像學診斷結果符合病理結果。陰性：影像學診斷結果與病理結果不一致。陽性率=(影像學陽性結果/病理結果)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法胎盤植入孕婦的全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件分析，產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次以(χ-±s)形式表示，采用t檢驗，產(chǎn)婦流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、陽性及陰性情況使用(%)表示，比較采用χ2檢驗，分級診斷與病理結果比較采用秩和檢驗，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結果差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三種影像學檢查陽性、陰性情況比較三種影像學檢查方案的陽性率、陰性率差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。超聲+MRI陽性率高于單純超聲、MRI，而陰性率低于單純超聲、MRI，見表1。

表1 三種影像學檢查陽性、陰性情況比較[n(%)]

2.2 三種影像學檢查方案對胎盤植入的分級診斷與病理結果比較三種影像學檢查方案的胎盤植入的分級結果差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Kappa分析的檢驗結果，該次檢驗Kappa=-0.050，檢驗結果一致性差(0.6≤Kappa＜0.85，認為檢驗結果一致性較好；0.45≤Kappa＜0.6，認為檢驗結果一致性一般；Kappa＜0.45，認為檢驗結果的一致性差)。本次檢驗結果Kappa＜0.45，認為三種影像學檢查的檢測沒有較好一致性，見表2。

表2 三種影像學檢查方案對胎盤植入的分級診斷與病理結果比較[n(%)]

2.3 三種影像學敏感性及特異性比較三種影像學對胎盤植入敏感性、特異性差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中超聲+MRI敏感性、特異性高于單純超聲、MRI，見表3。

表3 三種影像學敏感性及特異性比較

2.4 胎盤植入特征分析超聲胎盤植入特征分析：85例超聲圖像顯示胎盤增厚，內見多個大小不等的胎盤陷窩，伴有不規(guī)則回聲。82例孕婦子宮前壁下段出現(xiàn)低回聲，其中13例與胎盤分界不清，其余孕婦子宮肌層消失。10例超聲多普勒胎盤基底血流信號消失，31例肌層內弓狀動脈血流中斷，38例呈不規(guī)則狀血管團塊(圖1)。MRI胎盤植入特征分析：98例孕婦胎盤增厚，伴低信號的子宮肌層局部變薄、中斷。35例高信號的胎盤組織侵入或穿透。其中90例孕婦胎盤與膀胱交界面消失。46例孕婦胎盤與子宮交界處呈結節(jié)樣，信號混雜。16例孕婦子宮局限性外突，邊緣不平。動態(tài)增強掃描顯示不均勻增強(圖2)。

圖1 超聲胎盤植入圖。圖1A：超聲顯示附著處子宮漿膜層-膀胱交界面探及豐富紊亂血流信號。圖1B：胎盤實質內可見多發(fā)腔隙及脈沖式回流，恥骨圖像模糊。圖2 MRI胎盤植入圖。圖2A：下腹部(恥骨附近)冠狀位發(fā)現(xiàn)宮底胎盤植入。圖2B：平掃矢狀位顯示位植入性胎盤。

3 討 論

胎盤植入情況是根據(jù)胎盤絨毛植入深度，將其分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤[8]。本病是產(chǎn)科常見急癥，不同病理分級的胎盤植入的治療方式不同[9]。如治療不合理會引起產(chǎn)后大出血、子宮并發(fā)穿孔、合并感染等[10]。及早診斷與治療是提高預后的重要途徑。產(chǎn)前胎盤植入的診斷方案包括超聲、MRI，其中超聲是臨床最常用的檢查方法之一。超聲頻譜能將胎盤實質血竇頻譜信號以靜脈頻譜顯示，而胎盤植入的絨毛頻譜信號則以低阻滋養(yǎng)動脈頻譜型表示。胎盤植入的絨毛能使下方的子宮肌層低回聲帶連續(xù)性中斷，故出現(xiàn)“胎盤陷窩”征[11]。超聲對操作者的依賴性較強，對子宮后壁的病變診斷價值較差。隋昕等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲掃描的敏感性及特異性受患者脂肪層厚度、后壁胎盤、恥骨聯(lián)合遮擋的影響，容易漏診及誤診。MRI具有多平面、多方位、多參數(shù)成像特點。孕婦腹部脂肪、腸道氣體對其圖像影響較小，可較好地顯示子宮后壁胎盤植入情況。

Shapira-Zaltsberg等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用體部線圈檢查高度懷疑胎盤植入的產(chǎn)婦能獲得較高的粘連性胎盤植入陽性率。但楊昆等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MRI在診斷瘢痕子宮所致的子宮下段肌層菲薄、晚期孕期菲薄的瘢痕上有一定難度。超聲聯(lián)合MRI診斷子宮下段肌層菲薄、晚期孕期菲薄的瘢痕的價值優(yōu)于單純超聲或MRI[15]，有利于提高胎盤診斷植入準確性。本文研究結果顯示，超聲聯(lián)合MRI診斷胎盤植入陽性率較高，提示聯(lián)合診斷能明顯提高胎盤植入性陽性情況，有利于開展針對性治療，保證母嬰安全。同時，MRI的檢查較全面，其不同時期的羊水量不會干擾MRI診斷分級，本文高度贊同該結論。分析本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測模式下能準確鑒別胎盤植入分級，明確胎盤植入程度、深度，有利于臨床制定個性化治療方案。主要體現(xiàn)于Ⅱ級、Ⅲ級胎盤診斷植入準確性。

綜上所述，超聲聯(lián)合MRI檢查能提高胎盤植入陽性率，明確胎盤植入分級，有利于臨床制定個性化治療方案，保母嬰安全。