新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)腎病科 (新疆 烏魯木齊 830011)

楊建萍 相 華 榮 景*

腎癌是臨床最常見的后腹膜惡性腫瘤，其中腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)在腎癌中的發(fā)病率最高，約占所有腎癌亞型的70%，位居所有腎癌亞型中的首位，臨床上治療CCRCC的首選有效手段為手術(shù)切除治療[1]。但根據(jù)以往的研究結(jié)果可知，CCRCC具有血供豐富、血行轉(zhuǎn)移快及惡性程度高等特點，5年總生存率不足70%，預后較差，因此，早期明確診斷腎透明細胞癌及其類型，是指導臨床進行正確治療和改善患者預后的關鍵[2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，許多無癥狀腎腫瘤可被早期發(fā)現(xiàn)[3]。多層螺旋CT(MSCT)是臨床上應用較為普及的一種影像學檢查手段，而近年來，也逐漸成為診斷腎癌的一種有效掃描方法[4-5]。本研究通過回顧性整理分析58例CCRCC患者的臨床病理和影像學資料，旨在總結(jié)MSCT對CCRCC的診斷價值，并將其影像表現(xiàn)與病理結(jié)果進行對比分析，分析CT表現(xiàn)與細胞排列及腫瘤結(jié)構(gòu)的相關性，以期為MSCT術(shù)前診斷CCRCC亞型的正確率提供進一步的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年12月我院收治58例CCRCC患者作為研究對象，其中男42例，女16例，年齡28～82歲，平均年齡(56.23±2.56)歲。58例CCRCC患者中表現(xiàn)有腰部酸脹或腰痛、血尿、腹部包塊46例，12例在健康體檢中發(fā)現(xiàn)腎臟占位。

納入標準：所有患者入院完善相關準備后均行手術(shù)治療并術(shù)后經(jīng)病理證實為CCRCC[6]；均完成MSCT檢查；參與本研究所有患者及家屬均知曉該研究并簽署知情同意書。排除標準：除CCRCC外存在其他惡性腫瘤者或其他腎臟疾病者；存在先天性免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；不能完成檢查或手術(shù)者；臨床相關影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 MSCT檢查方法所有患者入院后均在手術(shù)前完成MSCT檢查，具體操作儀器及步驟如下：儀器均采用飛利浦 Brilliance 16排螺旋CT機，所有患者術(shù)前8h均要求禁止進食，且均進行平掃+三期增強掃描檢查。掃描開始前空腹飲用泛影葡胺溶液800～1200mL，掃描范圍為自膈頂向下，到達骶椎上方，掃描模式為螺旋模式。掃描參數(shù)設置為：管電壓120kV，管電流為250mA，重建層厚1.5mm～2.0mm。平掃結(jié)束后進行三期增強掃描，采用對比劑用碘海醇，劑量為90mL～120mL，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射，注射速率3mL/s，動脈期(皮髓質(zhì)期)注藥后25s～30s，靜脈期(實質(zhì)期)注射藥物后50s～60s，分泌期(腎盂期)3min～4min。

1.3 CT圖像分析根據(jù)影像圖像記錄腫瘤病灶部位、大小、形態(tài)，平掃時期的病灶密度和鈣化情況，以及增強掃描期間皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及腎盂期病灶區(qū)域的CT值，確定其是否強化，強化范圍、強化幅度及均勻度，記錄其是否有假包膜的存在，并進行Robson分期。上述所有影像學檢查結(jié)果均由2名高資歷影像科醫(yī)師對獲取超聲及MSCT圖像結(jié)果進行雙盲評估，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 病理切片分析所有患者術(shù)中切取部分病灶組織制成病理切片經(jīng)HE染色后觀察記錄腫瘤細胞的類型、排列情況，以及腫瘤內(nèi)部是否存在出血、壞死、鈣化或囊性病變等情況，觀察病灶內(nèi)部血管分布數(shù)量、范圍等；記錄腫瘤邊緣是否存在假包膜。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 58例CCRCC病理結(jié)果整理分析58例CCRCC患者病理報告可知，58例CCRCC中有54例呈現(xiàn)為細胞實性排列，而余4例呈現(xiàn)囊性排列。絕大部分病灶均呈圓形或多邊形表現(xiàn)，體積較大，存在寬廣的透明細胞質(zhì)；毛細血管和血竇較為豐富，8例血管呈瘤樣擴張。58例中存在假包膜有46例，且厚薄不等。病理分期有T1期、T2期和T3期分別為14例、36例和8例。

2.2 58例CCRCC MSCT中的影像表現(xiàn)整理分析58例CCRCC影像學資料可知，58例CCRCC共檢出病灶58個，均為單發(fā)，其中左腎和右腎分別為34個和24個。病灶最小和最大直徑分別為0.5cm和3.8cm。在平掃期間，腫瘤病灶表現(xiàn)有等密度病灶10例，低密度病灶22例(圖1～2)，高密度病灶7例，余19例為混合密度病灶存在，其中22例低密度病灶中有囊性病灶4例，7例高密度病灶中有2例有鈣化，且為散在弧形呈現(xiàn)。58例中有38例腫瘤病灶突出腎輪廓外，20例位于腎輪廓內(nèi)，48例腫瘤病灶形態(tài)規(guī)則。增強掃描期間腫瘤病灶呈現(xiàn)不均勻強化(圖3)，其中皮質(zhì)期：55例病灶強化幅度明顯較正常的腎實質(zhì)大，且強化峰值都在80HU及以上，在腎盂期，強化幅度顯著下降，低于正常腎實質(zhì)。2例病灶呈現(xiàn)輕度強化，且病理檢查示腫瘤病灶內(nèi)部存在出血。腎盂期病灶呈低密度，強化程度低于相鄰正常腎實質(zhì)，且分界清楚，呈快進快出特點54例病灶CT掃描密度不均，且同時存在不同程度的壞死、出血及囊變。所有病例均未見腎門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，未見腎靜脈及下腔靜脈癌栓。

圖1～圖2 MSCT平掃示：可見左腎輪廓不規(guī)則，腎實質(zhì)內(nèi)見類圓形稍低密度腫塊影。圖3 MSCT增強掃描示：左腎腫塊呈明顯不均勻強化。

2.3 CCRCC MSCT檢查與病理對照分析MSCT中CCRCC病灶多呈等密度或低密度存在，而病理檢查多呈現(xiàn)為實性細胞排列，且22例低密度病灶中病理顯示包漿內(nèi)富含脂肪。MSCT增強掃描中呈現(xiàn)不均勻強化病灶，病理檢查可示出血、壞死，其中1例輕度強化病灶病理檢查示腫瘤內(nèi)部出血。病理中有46例存在假包膜，而MSCT檢查中僅14例顯示假包膜的存在。

3 討 論

CCRCC是起源于腎小管上皮細胞的一種腺癌，腰痛、血尿及腫塊三聯(lián)征為CCRCC的典型臨床癥狀，但仍舊有調(diào)查研究顯示，部分患者在早期無明顯的臨床癥狀體征。曾有文獻報道，CCRCC中男性較為多見[7]，而本研究中，58例CCRCC中有46例男性患者，所占比例高達79.31%，符合既往研究報道。且由于CCRCC具有富血供、易轉(zhuǎn)移及高惡性度及治療不理想等特點，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是該疾病的關鍵。

相關數(shù)據(jù)表明，近年來中CCRCC的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，考慮原因可能與健康體檢有關，而在檢查當中，目前臨床上MSCT是CCRCC的檢出及診斷的主要手段[8]。在MSCT檢查中，CCRCC病灶的部位、大小、形態(tài)、囊變、壞死、鈣化，甚至與鄰近組織器官的關系均可被清晰顯示，而MSCT檢查中的多期動態(tài)增強掃描，在CCRCC診斷中的地位遙遙領先[9]。

CT平掃中，CCRCC多表現(xiàn)為低密度或混雜密度，有學者認為低密度病灶的呈現(xiàn)可能由于腫瘤細胞漿內(nèi)含有豐富的脂肪[10]，而本研究22例低密度病灶中病理顯示包漿內(nèi)富含脂肪，與上述理論一致。病理檢查中顯示CCRCC存在較多的假包膜，可能原因是腎透明細胞癌生長緩慢，對周圍腎組織壓迫及纖維組織環(huán)繞，從而導致假包膜的形成，但在增強掃描中與腎臟組織對比不明顯，故MSCT對假包膜的檢出不太敏感[11]，而本研究中MSCT檢查僅顯示24例存在假包膜，而病理證實有46例存在假包膜。有文獻顯示，對于直徑越小的病灶，假包膜的發(fā)生率越高，故假包膜的檢出可作為診斷低惡性腫瘤病灶的可靠指標之一[12]。

曾有影像研究報道，在MSCT中的增強掃描中，病灶可呈現(xiàn)不同程度的強化，強化程度可強于或類似于正常腎實質(zhì)，而隨著掃描的繼續(xù)，至實質(zhì)期，強化程度逐漸減低，直至腎盂期，顯著低于正常腎實質(zhì)，由此表現(xiàn)出“快進快退”的特點[13]，而本研究結(jié)果顯示，增強掃描期間，皮質(zhì)期：55例病灶強化幅度明顯較正常的腎實質(zhì)大，且強化峰值都在80HU及以上，在腎盂期，強化幅度顯著下降，低于正常腎實質(zhì)。2例病灶呈現(xiàn)輕度強化，且病理檢查示腫瘤病灶內(nèi)部存在出血。腎盂期病灶呈低密度，強化程度低于相鄰正常腎實質(zhì)，且分界清楚，呈快進快出特點，與上述研究理論一致?？紤]原因為癌癥病灶之間存在豐富的血供，且血管壁較薄，故在動態(tài)增強掃描中其變化顯著而迅速，由此呈現(xiàn)出“快進快退”的特點。

綜上所述，MSCT檢查可清晰顯示CCRCC病灶的形態(tài)特征，具有較高的分辨率，對無癥狀CCRCC進行檢出與診斷，在顯示病灶鈣化上具有較好的敏感性，大概CCRCC的MSCT表現(xiàn)與病理類型及腫瘤結(jié)構(gòu)密切相關，其檢查中多期動態(tài)增強掃描對指導后續(xù)手術(shù)方案的制定具有重要意義。