1.四川大家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心病理科 (四川 成都 610500)

2.成都米諾娃婦女兒童醫(yī)院病理科 (四川 成都 610000)

3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射科 (四川 成都 610000)

吳 剛1,* 蔡永斌2 商國強(qiáng)1 羅克樞3

血管平滑肌脂肪瘤在腎臟多見，在肝臟出現(xiàn)比較少見，屬于少見的肝臟良性間質(zhì)性腫瘤。腫瘤內(nèi)含有三種成分，分別為血管、平滑肌以及脂肪，其中脂肪成分比例各不相同，少數(shù)患者為多發(fā)病變，多數(shù)患者為單個(gè)病變[1-2]。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肝腎常伴發(fā)，有10%的患者有結(jié)節(jié)硬化出現(xiàn)。大部分患者無明顯臨床癥狀出現(xiàn)，少部分患者有上腹脹痛的癥狀，腫瘤好發(fā)于肝臟右葉[3]。手術(shù)切除是本病有效的治療手段，治療效果較好，但近年有相關(guān)報(bào)道指出，在治療之后有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況，也隨之有報(bào)告指出會(huì)有惡變的可能出現(xiàn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，有關(guān)該病的報(bào)道也逐漸增加。該病在臨床表現(xiàn)上以及形態(tài)學(xué)有特異性的缺乏，導(dǎo)致其誤診、漏診率高。影像學(xué)診斷是其早期診斷的主要手段，對(duì)其影像學(xué)征象及病理特征進(jìn)行分析，為臨床診斷提供可靠信息，提高臨床診斷率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年3月至2019年6月收治的30例肝臟血管平滑肌脂肪瘤患者，其中男性患者12例，女性患者18例，年齡30～71歲，平均年齡為(58.33±8.33)歲。其中出現(xiàn)上腹疼痛就診為10例，健康體檢發(fā)現(xiàn)12例，其余在進(jìn)行其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)8例。所有患者均進(jìn)行MRI檢查和多層螺旋CT(MSCT)檢查。其中有2例患者有乙肝病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查均證實(shí)為肝臟血管平滑肌脂肪瘤患者；無其他嚴(yán)重疾?。换颊呔炇鹬橥鈺?；無碘試劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤標(biāo)志物檢查陽性者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓、管電流分別為120kV、120mA，掃描層厚以及間距均選擇0.5cm?；颊哌x取仰臥位，平躺于掃描床上。掃描部位：整個(gè)腹部。首先對(duì)患者進(jìn)行平掃，完成平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.2.2 MRI檢查 檢查儀器選用西門子3.0T磁共振，在對(duì)患者進(jìn)行掃描前，患者身上的金屬物需要進(jìn)行排除，患者在描床上平躺，以仰臥體位進(jìn)行檢查，進(jìn)行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和矢狀T1WI和FLAIR序列軸位成像。先進(jìn)行平掃，平掃完后注入Gd-DTPA試劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，在動(dòng)、靜脈及延遲三期掃描，然后在21min后進(jìn)行肝膽期的掃描。掃描完成后進(jìn)行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片得出診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者的MSCT和MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)及其病理表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 30例患者手術(shù)病理檢查結(jié)果可見患者是切面為實(shí)性的腫塊，切面顏色表現(xiàn)為灰紅、暗紅色相間切面、紅色和灰白色相間切面、暗紅色切面以及三種以上顏色切面，各為11例、8例、7例、4例。有1例患者腫塊有壞死現(xiàn)象，無明顯肝硬化癥狀出現(xiàn)。使用顯微鏡對(duì)腫塊構(gòu)成組織進(jìn)行分析，可見腫塊主要構(gòu)成成分為平滑肌、畸形血管、脂肪組織(比例各不相同)三種，畸形血管為無秩序空隙匯聚而成，所有患者血管壁正常無增厚現(xiàn)象出現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)分離現(xiàn)象，周圍組織分化情況正常。根據(jù)患者腫塊成分不同將其分為血管瘤型、肌瘤型、脂肪瘤型、混合型，各有5例、6例、7例、12例。腫塊直徑＞5cm者6例，最大直徑3～4cm者16例，＜3cm者8例，病變類型以圓形為主。

2.2 MSCT、MRI表現(xiàn)5例血管瘤型患者M(jìn)SCT平掃時(shí)表現(xiàn)為圓形低密度影(見圖1)，在增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期有明顯均質(zhì)強(qiáng)化出現(xiàn)，在門脈期有減退現(xiàn)象，延遲器為低密度呈現(xiàn)。MRI平掃：T1WI、T2WI分別呈低信號(hào)、高信號(hào)，三期增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期為明顯強(qiáng)化(圖2)。

6例肌瘤型MSCT平掃為軟組織低密度影，在增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，延遲、門脈兩期認(rèn)為強(qiáng)化。MRI平掃，T1WI、T2WI分別呈低信號(hào)、高信號(hào)，三期增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門脈期也有強(qiáng)化，為稍高信號(hào)或(和)同期肝實(shí)質(zhì)呈稍高信號(hào)，在延遲期，腫瘤邊緣出現(xiàn)假包膜樣環(huán)形強(qiáng)化，且增強(qiáng)后血管顯影。

7例脂肪瘤型MSCT平掃主要占位為脂肪，增強(qiáng)掃描后可見脂肪成分不軟化，軟組織呈強(qiáng)化現(xiàn)象，內(nèi)部血管少量出現(xiàn)強(qiáng)化，尤其是延遲期強(qiáng)化更為明顯。MRI平掃T1WI為高信號(hào)，在脂肪抑制后呈低信號(hào)，在增強(qiáng)掃描后無明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，可見血管強(qiáng)化影(圖5～圖6)。

12例混合型MSCT平掃為混雜密度影，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，三期增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期多為不均勻強(qiáng)化，門脈期有部分增強(qiáng)，病灶中心及邊緣有高密度。MRI平掃中T1WI為混雜信號(hào)，脂肪成分呈高信號(hào)，脂肪抑制后呈低信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)；在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期軟組織呈部分強(qiáng)化，其強(qiáng)化現(xiàn)象可持續(xù)到門脈期，有高密度血管影在病灶內(nèi)出現(xiàn)。

2.3 典型病例分析經(jīng)典病例影像結(jié)果見圖1～6。

患者男，45歲。圖1～圖2 MRI平掃：示肝右葉S6段近包膜處見大小約1.5cm×1.1cm長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2(圖3)信號(hào)影；同相位(圖4)T1反相位(圖5)信號(hào)局部減低，增強(qiáng)掃描不均勻輕度延遲強(qiáng)化改變(圖6)。影像診斷：肝S6段血管平滑肌脂肪瘤。

3 討 論

肝臟血管平滑肌脂肪瘤屬于肝臟腫中罕見的一種，也被稱為錯(cuò)構(gòu)瘤[5]。肝臟血管平滑肌脂肪瘤的血管、平滑肌是具有單克隆性的，而其脂肪成分為多克隆性，也間接說明此病為始基因細(xì)胞向血管平滑肌以及血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行分化的真性腫瘤，有存在惡變可能，常在健康體檢中被發(fā)現(xiàn)，本研究患者中男女比例以及臨床表現(xiàn)與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，可有效減少臨床誤診和漏診率，提高檢出率[8]。

肝臟血管平滑肌脂肪瘤屬于實(shí)質(zhì)腫塊，腫塊無包膜，邊界清晰。新鮮標(biāo)本癌組織易變形，可有壞死、出血出現(xiàn)[9]。所組成的腫瘤成分不同，可將其分為血管瘤型、肌瘤型、脂肪瘤型、混合型。本研究中，各有血管瘤型5例、肌瘤型6例、脂肪瘤型7例、混合型12例。在腫瘤切片顏色上出現(xiàn)灰紅、暗紅色相間切面，紅色、灰白色相間切面，暗紅色切面，以及三種以上顏色切面，所有患者血管壁正常無增厚現(xiàn)象出現(xiàn)，有2例患者有分離現(xiàn)象出現(xiàn)，周圍組織分化情況正常，可見病變周圍有炎性界面存在。

肝臟血管平滑肌脂肪瘤的病理組織結(jié)構(gòu)和影像學(xué)表現(xiàn)之間有著密切的關(guān)系[10]。在血管瘤型患者中，組成成分多為畸形血管、平滑肌細(xì)胞組成，所含細(xì)胞和脂肪成分較少。MSCT平掃為不均勻低密度影病灶，患者病灶內(nèi)血管信號(hào)影可通過MRI中T2WI序列進(jìn)行顯示，MSCT及MRI檢查均可見增粗扭曲畸形血管在病灶內(nèi)出現(xiàn)，同時(shí)也將病變回流靜脈進(jìn)行顯示[11-12]。而“快進(jìn)快出”是其主要特征，表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)血流速度快，導(dǎo)致對(duì)比劑存在時(shí)間短，可作為該病診斷依據(jù)[13]。在本文中5例患者均出現(xiàn)此現(xiàn)象。脂肪瘤型70%以上為分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，血管和梭形平滑肌細(xì)胞在腫瘤周邊及內(nèi)部少見MSCT可見明顯低密度影，如果腫瘤內(nèi)脂肪含量較多，進(jìn)行CT值測(cè)量可測(cè)得CT值為-10HU，但是對(duì)于脂肪含量較少則無法達(dá)到此效果[14]。而MRI對(duì)于脂肪成分的測(cè)定優(yōu)于MSCT，可使用脂肪抑制序列進(jìn)行病變內(nèi)脂肪成分的測(cè)定。而脂肪含量多少也成為肝臟血管平滑肌脂肪瘤的特征表現(xiàn)之一。肌瘤型脂肪成份少，主要為平滑肌組成；混合型實(shí)性成片的肌樣細(xì)胞混合片狀脂肪細(xì)胞，以及有不規(guī)則厚壁在其間穿插，還有成簇造血細(xì)胞存在，MSCT及MRI增強(qiáng)中為延遲強(qiáng)化[15]。本研究患者中12例患者均出現(xiàn)此現(xiàn)象。MSCT平掃病變內(nèi)出血組織密度高于壞死組織，MRI病變內(nèi)出血T1稍高信號(hào)，T2低信號(hào)，壞死組織與其相反，增強(qiáng)后掃描病變各期均無強(qiáng)化。

綜上所述，對(duì)肝臟血管平滑肌脂肪瘤在MSCT、MR檢查可顯示肝臟血管平滑肌脂肪瘤的影像特征，為臨床診斷提供參考，與病理檢查有一定相關(guān)性，結(jié)合診斷可提高疾病診斷率。