1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院超聲診療中心 (陜西 西安 710100)

2.銅川市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (陜西 銅川 727000)

任衛(wèi)華1 李 新2,* 雷一鳴1 折文利2

流行病學(xué)報(bào)告顯示，2005年至2016年我國慢性乙型肝炎(CHB)發(fā)病率仍呈上升趨勢，由27.01/10萬升至60.08/10萬，我國CHB患病人數(shù)較多[1]。所有慢性肝臟疾病患者中，均會存在進(jìn)行性肝纖維化。準(zhǔn)確評估肝纖維化進(jìn)程對于CHB患者治療方案的選擇、療效評估及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義[2]?，F(xiàn)階段肝纖維化診斷方法仍以肝臟穿刺病理檢查為主，但有創(chuàng)性極大地限制了該發(fā)揮著的應(yīng)用效率。隨著影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)影像學(xué)檢查在各類疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。超聲瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(UTE)操作簡便、可重復(fù)性好，有研究表示，其能夠比較準(zhǔn)確地識別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化[3]。多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)對肝臟病變位置、大小、形態(tài)、與附近組織關(guān)系等可準(zhǔn)確顯示，MSCT灌注成像還可量化反映局部組織血供情況，通過觀察肝內(nèi)病變血流動力學(xué)改變以微觀地診斷肝臟病變[4]。目前在CHB肝纖維化診斷中，對于無創(chuàng)影像學(xué)檢查診斷方法選擇經(jīng)驗(yàn)尚較少。基于此，本研究選取68例CHB肝纖維化患者及30例體檢健康者作為研究對象，以探究超聲瞬時(shí)彈性成像(UTE)技術(shù)與MSCT灌注成像對CHB肝纖維化的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月年2020年6月間收治的68例CHB肝纖維化患者和同期30例體檢健康者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CHB患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肝臟穿刺病理檢查確診肝纖維化；入組前未經(jīng)抗病毒治療者；年齡＞18歲者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)甲、戊型病毒性肝炎者；自身免疫性肝炎、酒精性肝病者；惡性腫瘤者；存在MSCT檢查禁忌證者。68例CHB肝纖維化患者經(jīng)穿刺活檢，肝纖維化S1期15例、S2期22例、S3期17例、S4期14例。觀察組：男性42例、女性26例，年齡26～65歲、平均年齡(44.16±10.24)歲。對照組：男性18例、女性12例，年齡24～61歲、平均年齡(43.69±10.81)歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法所有研究對象均行UTE和MSCT灌注成像檢查，UTE：均采用EPIQ 7型超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，探頭頻率3～7MHz，患者取平臥位，右臂上舉，使肋間保持伸展?fàn)顟B(tài)，選擇右腋前線至右腋中線第7-9肋間，檢測肝臟彈性值(LSM)，在同一部位多次測量后，取中位數(shù)作為最終的LSM。MSCT灌注成像：均采用西門子SOMATOM Forece超高端第三代雙源計(jì)算機(jī)斷層掃描成像系統(tǒng)(CT)(德國西門子公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測，首先進(jìn)行CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓70kV，層厚0.625mm。肘靜脈注入20mL非離子型對比劑(400mg(Ⅰ)/mL)，73.7cm/s的Turbo Flash模式，0.6s完成全腹掃描；使用CT掃描儀自帶肝臟灌注成像軟件對獲得的圖形進(jìn)行處理分析，測定肝動脈灌注量(ALP)、門脈灌注量(PVP)、肝臟灌注指數(shù)(HPI)、血流量(BF)、血容量(BV)和滲透性(P)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；以病理檢驗(yàn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組UTE和MSCT灌注成像參數(shù)對比觀察組LSM、HPI均高于對照組(P＜0.05)，觀察組PVP、BF、BV均低于對照組(P＜0.05)，兩組P、ALP對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組UTE和MSCT灌注成像參數(shù)對比

2.2 各肝纖維化分期參數(shù)對比CHB肝纖維化患者各纖維化分期LSM、PVP、HPI、BF、BV對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ALP、P對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 各肝纖維化分期參數(shù)對比

2.3 UTE和MSCT灌注成像參數(shù)診斷CHB肝纖維化效能ROC曲線顯示：LSM、HPI、PVP、BF、BV診斷CHB肝纖維化的曲線下面積分別為0.924、0.662、0.873、0.926、0.957(P＜0.05)，見表3。

表3 UTE和MSCT灌注成像參數(shù)診斷CHB肝纖維化效能

2.4 UTE和MSCT灌注成像參數(shù)診斷纖維化分期效能ROC曲線顯示：各參數(shù)診斷纖維化分期≥S2曲線下面積最高者是BV，各參數(shù)診斷纖維化分期≥S3曲線下面積最高者是HPI，各參數(shù)診斷纖維化分期S4曲線下面積最高者是BF，見表4。具體診斷ROC曲線見圖1～3。

表4 UTE和MSCT灌注成像參數(shù)診斷纖維化分期效能

圖1 診斷纖維化≥S2各參數(shù)ROC曲線。

圖2 診斷纖維化≥S3各參數(shù)ROC曲線

圖3 診斷纖維化S4各參數(shù)ROC曲線

3 討 論

任何肝臟損傷在修復(fù)愈合過程中均可產(chǎn)生肝纖維化，如長期不能去除損傷因素，纖維化過程加劇，其中25%～40%最終發(fā)展為肝硬化[6]。因此對肝病患者進(jìn)行無創(chuàng)、早期的監(jiān)測，具有重要的積極意義。UTE是基于超聲的一種新型計(jì)算機(jī)輔助檢查技術(shù)，目前已有部分研究對該方法診斷肝纖維化進(jìn)行分析。董常峰等[7]學(xué)者的研究顯示，UTE單獨(dú)診斷≥S2期肝纖維化分S4期肝硬化準(zhǔn)確率分別為78.01%和89.26%。丁榮蓉等[8]研究顯示，LSM診斷肝纖維化分期≥S2期、≥S3期、S4期的ROC曲線下面積分別為0.840、0.902、0.942。上述研究結(jié)果說明，UTE診斷肝纖維化及鑒別分期均有良好效能。MSCT灌注成像則是另一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，其診斷機(jī)制是基于MSCT掃描和肝纖維化病變機(jī)制、血流動力學(xué)改變。黎俊等[9]指出，MSCT灌注成像評估肝臟動門脈灌注比率能較好地反映肝硬化的病變程度，且較擴(kuò)散加權(quán)成像的診斷效果更佳。但既往文獻(xiàn)中少見MSCT灌注成像與UTE診斷肝纖維化的對比研究，故本研究就此展開分析，以期為臨床選擇無創(chuàng)診斷方法提供科學(xué)依據(jù)。

UTE是通過評估肝臟硬度來評估肝纖維化程度，其定量指標(biāo)為LSM。MSCT灌注成像是通過分析肝臟灌注、血管通透性、細(xì)胞外彌散等來評估肝纖維化程度，其定量指標(biāo)以ALP、PVP、HPI等為主。本研究結(jié)果顯示，觀察組LSM、HPI均高于對照組，PVP、BE、BV均低于對照組，但兩組P、ALP水平相近。這表示肝纖維化患者肝臟硬度顯著增高，且有更低的門脈灌注量、血流量和血容量及異常的肝臟灌注指數(shù)，與肝纖維化病理機(jī)制相符。隨著肝纖維化程度的進(jìn)展，肝臟的結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，假小葉形成，阻礙細(xì)胞內(nèi)外正常的新陳代謝，細(xì)胞外基質(zhì)堆積，進(jìn)而引起肝臟硬度增加[10]。在各肝纖維化分期參數(shù)對比中，LSM、PVP、HPI、BF、BV差異顯著，與前述結(jié)果保持一致。在不同肝纖維化的過程中，LSM和HPI隨纖維化進(jìn)程升高，PVP、BV、BF隨纖維化進(jìn)程而降低。但觀察具體數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，PVP、HPI和BV在S3-S4分期對比中差異不顯著，這提示在鑒別診斷肝硬化中，上述指標(biāo)效能可能稍低。

以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線評估各參數(shù)對CHB患者肝纖維化程度診斷效能。本研究剔除與對照組比較無差異的ALP和P兩個(gè)參數(shù)，LSM、HPI、PVP、BF、BV均是診斷肝纖維化的有效指標(biāo)。其中BV曲線下面積最大，HPI曲線下面積最小，LSM、BF和BV診斷肝纖維化AUC均在0.9以上，表示UTE、MSCT灌注成像診斷CHB肝纖維化效果均較好。而在鑒別診斷纖維化分期中，LSM診斷≥S2期、≥S3期和S4期AUC均在0.8以上，其最佳臨界值分別為10.650、12.480和19.550。UTE診斷肝纖維化專家的共識中指出，肝硬化診斷界值應(yīng)高于14.1kPa，低于21.0kPa，診斷進(jìn)展性肝纖維化界值應(yīng)稍高于10.2kPa[11]，本研究結(jié)果基本與此相符。但LSM診斷S4期AUC明顯低于診斷進(jìn)展期纖維化，可能是由于LSM變化范圍較大，本研究S3-S4期樣本相對較小，故影響了LSM診斷的平均性[12]。在MSCT灌注成像診斷肝纖維化分期中，HPI診斷≥S3期表現(xiàn)出較高效能，AUC為0.950，提示HPI鑒別診斷重度肝纖維化的良好能力。而BV診斷≥S2期AUC為0.937，表示BV分辨輕、中度肝纖維化患者較靈敏。同時(shí)，本研究中需注意的是，LSM及MSCT灌注成像的各參數(shù)診斷S4期AUC均在0.9以下，各參數(shù)預(yù)測肝硬化效能略低。

綜上所述，UTE與MSCT灌注成像均是診斷CHB肝纖維化的有效方法，且能在鑒別診斷肝纖維化各分期中發(fā)揮重要作用，各參數(shù)在鑒別診斷肝纖維化不同分期中各有優(yōu)勢。