河南省商丘市第一人民醫(yī)院CT室 (河南 商丘 476100)

孫曉彤* 鄭吟詩 隋 愿

肝癌的早期檢出率即便已有了較大提高，但根治性切除術(shù)后5年生存率、中晚期放化療預(yù)后仍不理想，究其原因，主要與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)[1]。以往通常將腫瘤的大小、數(shù)目、大血管侵犯等作為腫瘤分期和選擇治療手段的參考依據(jù)，但隨著臨床研究對(duì)微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)的重視度越來越高，許多報(bào)道都明確指出，存在MVI的肝癌患者需要切除或消融更大范圍的肝組織和更寬的邊緣[2]。MVI主要通過侵犯癌旁肝組織而引起復(fù)發(fā)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿血管遷徙，門靜脈和肝靜脈都會(huì)出現(xiàn)微栓子，并可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散。如何對(duì)MVI進(jìn)行精確預(yù)測(cè)，從而選擇更合理的治療方案，已是提高腫瘤預(yù)后的重點(diǎn)[3-4]。多層螺旋CT具有多層投影數(shù)據(jù)采集、高分辨率、覆蓋范圍大的優(yōu)點(diǎn)，在血管成像及放射治療計(jì)劃方面均有較高價(jià)值[5]?；诖?，本研究選擇106例肝癌患者進(jìn)行多層螺旋CT表現(xiàn)與MVI關(guān)系的研究，為臨床提高肝癌遠(yuǎn)期預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月到2020年3月本院收治的106例肝癌患者作為研究對(duì)象?；颊吣?5例，女41例，年齡32～76歲，平均年齡(58.6±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意；非哺乳期、妊娠期女性；經(jīng)血清甲胎蛋白(AFP)、MRI、病理學(xué)等檢查，均確診為肝癌，且無大血管癌栓形成，僅有一個(gè)孤立的腫塊；可接受根治性切除術(shù)，且在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行多層螺旋CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝性昏迷、其他惡病質(zhì)者；多發(fā)性腫瘤或腫瘤范圍超過半肝、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛種植者；影像學(xué)、病理檢查等臨床資料不全者。

1.2 CT檢查患者禁食12h，使用GE 64排多層螺旋CT進(jìn)行檢查，掃描前飲水800mL，掃描層厚5mm，螺距0.75，管電壓120kV，管電流180～220mAs，先進(jìn)行全肝平掃(圖1A)，掃描范圍從膈頂?shù)礁蜗戮?；增?qiáng)掃描時(shí)，造影劑選用碘佛醇320mg(I)/mL(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896)，總量為1.5mL/kg，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以注入，流率3mL/s，于30、60、120s分別行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期全肝掃描(圖1B～1D)。

1.3 病理檢查將手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理切片檢查，顯微鏡下進(jìn)行觀察，分析腫瘤分化程度、病理類型(圖1E～1F)；若見內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)癌細(xì)胞巢團(tuán)，且血管腔內(nèi)出現(xiàn)懸浮癌細(xì)胞數(shù)目≥50個(gè)，癌細(xì)胞巢團(tuán)主要出現(xiàn)在癌旁組織、門靜脈小分支，即診斷為MVI[6]。

圖1 患者男，45歲，經(jīng)病理、影像學(xué)等檢查確診為肝癌。圖1A：CT平掃，可見一明顯腫塊，直徑39mm，呈低密度，CT值45HU；圖1B：動(dòng)脈期，腫塊呈不均勻強(qiáng)化，CT值76HU；圖1C：門靜脈期，腫塊不強(qiáng)化，內(nèi)見纖維狀影，CT值90HU；圖1D：延遲期，呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見馬賽克征，CT值68HU；圖1E：病理HE染色×200，見包膜血管癌栓；圖1F：病理HE染色×200，見小靜脈內(nèi)癌栓。

1.4 分析評(píng)價(jià)收集106例患者的臨床資料，根據(jù)病理結(jié)果將其分為MVI組和無MVI組，比較兩組的性別、年齡、病理類型、腫瘤分化程度等基本情況；并由2名腫瘤科臨床經(jīng)驗(yàn)10年以上的醫(yī)師進(jìn)行多層螺旋CT掃描圖像分析，對(duì)腫瘤的邊緣、包膜、暈征、強(qiáng)化模式、直徑進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期的CT值(分別測(cè)3次取平均值)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)初步以EpiData 3.1軟件校正，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件；以[n(%)]形式錄入計(jì)數(shù)資料，并以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；(±s)形式錄入計(jì)量資料，結(jié)果用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 106例患者的基本情況分析根據(jù)病理結(jié)果，106例患者中MVI 46例，無MVI 60例。兩組的性別、年齡、病理類型、肝硬化、肝炎、肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；MVI組的腫瘤分化程度顯著低于無MVI組，AFP顯著高于無MVI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 106例患者的基本情況分析[n(%)]

2.2 兩組多層螺旋CT表現(xiàn)比較MVI組的腫瘤邊緣不光滑率、無腫瘤包膜率、有馬賽克征率、慢進(jìn)快出強(qiáng)化模式、腫瘤直徑、門靜脈期CT值顯著高于無MVI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的動(dòng)脈期CT值、延遲期CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組多層螺旋CT表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討 論

肝癌是危害極大的惡性腫瘤，其術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤分化程度、大小及邊緣等均有密切聯(lián)系，而MVI不僅是大血管侵犯形成初期，而且能逐漸促進(jìn)腫瘤的增長(zhǎng)，加快腫瘤低分化區(qū)對(duì)高分化區(qū)的取代，使得腫瘤的惡性程度及復(fù)發(fā)率增高[7]。因此，MVI組的腫瘤分化程度顯著低于無MVI組，AFP顯著高于無MVI組。值得強(qiáng)調(diào)的是，AFP雖在肝癌呈較高濃度，但AFP在肝硬化、肝炎及少部分肝良性腫瘤中也可呈增高趨勢(shì)，是否能將其作為MVI的預(yù)測(cè)指標(biāo)還有待證實(shí)。有關(guān)研究表明，在術(shù)中無明顯門靜脈癌栓的患者，其手術(shù)病理結(jié)果可存在MVI[8]。這說明部分患者的余肝組織易殘留微小灶，從而發(fā)生術(shù)后早期轉(zhuǎn)移。腫瘤邊緣不光滑者，腫瘤細(xì)胞的侵襲力相對(duì)腫瘤邊緣光滑者更高，這在影響手術(shù)切緣的選擇時(shí)，也會(huì)促進(jìn)正常肝組織的MVI[9]。這提示可將CT征象顯示為邊緣毛糙不光滑，作為門靜脈侵襲、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)。王東旭等[10]在研究中，將包膜環(huán)繞腫瘤≥40%記作有包膜，＜40%記作無包膜，指出包膜的纖維囊可阻止癌細(xì)胞侵襲鄰近肝組織。故而，通過CT征象和病理結(jié)果，對(duì)包膜缺失部分與正常肝細(xì)胞相通情況進(jìn)行觀察，可預(yù)測(cè)肝癌MVI。馬賽克征是腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)不規(guī)則的纖維分隔，在肝癌的進(jìn)展過程中，常表現(xiàn)為出血、壞死等，而這些出血、壞死的組織，在炎性介質(zhì)的誘導(dǎo)下，可進(jìn)一步加速腫瘤的MVI和腫瘤細(xì)胞的壞死[11]。

馬賽克征主要見于＞2cm的病灶，腫瘤越大，腫瘤破裂、出血幾率越高，由此而引起的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛種植風(fēng)險(xiǎn)及感染率也會(huì)相對(duì)增加[12]。肝癌通常由肝動(dòng)脈供血，但隨著腫瘤的增大，癌細(xì)胞很容易侵犯周圍微血管，形成小靜脈內(nèi)癌栓，致腫瘤出現(xiàn)肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，鄰近肝組織肝動(dòng)脈灌注升高[13]。因此，將腫瘤大小作為MVI的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，還需結(jié)合腫瘤的供血情況進(jìn)行分析，以預(yù)測(cè)腫瘤切除后的殘肝功能及血供。同時(shí)，腫瘤的強(qiáng)化模式也反映了其供血特點(diǎn)[14]，如MVI組的強(qiáng)化模式以慢進(jìn)快出為主，提示腫瘤的供血途徑已發(fā)生變化。分析本研究例舉患者的CT圖像，可知?jiǎng)用}期腫瘤強(qiáng)化時(shí)，CT值升高；門靜脈期腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，CT值進(jìn)一步升高，而后在延遲期強(qiáng)化時(shí)減退，CT值降低。這是因?yàn)閯?dòng)脈期、門靜脈期的強(qiáng)化主要受血管生成的影響，延遲期強(qiáng)化則與血管外間隙、血管的通透性有關(guān)[15]。兩組的動(dòng)脈期CT值、延遲期CT值比較無明顯差異，但MVI組的門靜脈期CT值顯著高于無MVI組，可見肝癌在門靜脈期的CT表現(xiàn)，能夠作為MVI的預(yù)測(cè)指標(biāo)。需要注意的是，腫瘤包膜在不同期的觀測(cè)也存在一定偏差，為提高包膜對(duì)MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)在腫瘤與肝實(shí)質(zhì)密度均下降的延遲期，對(duì)腫瘤包膜進(jìn)行觀察[16]。

綜上所述，在多層螺旋CT的檢查中，肝癌MVI主要以腫瘤邊緣不光滑、無腫瘤包膜、“馬賽克征”、慢進(jìn)快出強(qiáng)化模式、門靜脈期CT值較高等為顯著特征，臨床可據(jù)此進(jìn)一步優(yōu)化患者的治療方案，對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)防和控制，從而延長(zhǎng)患者的生存期，降低肝癌病死率。