1.南通大學附屬海安醫(yī)院影像科 (江蘇 海安 226600)

2.南通大學附屬醫(yī)院影像科 (江蘇 南通 226000)

王晶晶1 邰兆琴1 吳鶴林1 吳獻華2,*

肝癌是腫瘤科常見疾病，分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，臨床原發(fā)性肝癌居多[1-2]。原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因尚不明確，受環(huán)境與飲食的雙重影響。肝癌早期癥狀并不明顯，病情隱匿且發(fā)展較快，很多確診患者發(fā)現(xiàn)的時候已經處于中晚期，增加治療的難度，同時也是造成死亡率較高的重要原因[3-4]。提高早期疾病診斷準確率，及時采取有效的治療，能夠極大改善患者的預后[5]。隨著影像學技術的發(fā)展，磁共振成像(MRI)由于具有操作便捷、無創(chuàng)、軟組織分辨率高等優(yōu)點，臨床應用較為廣泛[6-7]。本研究通過探討MRI增強掃描在肝癌診斷及療效評估中的應用價值，旨在為臨床診斷提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2016年1月至2019年12月在我院接受治療的原發(fā)性肝癌患者中選出80例，所有患者術前進行MRI進行診斷，術后均經病理學檢查或組織穿刺活檢。其中男性54例，女性26例；年齡35～78歲，平均年齡(61.57±5.53)歲，所有患者均出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，55例患者肝臟質地堅硬，肝臟呈現(xiàn)為凹凸不平的癥狀。

納入標準：初次確診肝癌患者；神志清晰，能夠配合醫(yī)護人員進行治療；知情且同意。排除標準：繼發(fā)性肝癌患者；其他腫瘤疾病或有過腫瘤手術疾病切除史患者；合并心、肝、肺等嚴重器質性疾病患者。

1.2 MRI增強掃描方法采用GE Discovery MR750 3.0T超導型磁共振掃描儀，采用腹部相控陣線圈，仰臥位，并在采集過程中自由呼吸。TR/TE=3.7/2；層厚5mm；矩陣288×170；FOV=400mm×360mm，常規(guī)MRI對病灶行T1WI脂肪抑制LAVA序列，圖像采用雙動脈期、雙門脈期掃描方式。先在橫斷面行常規(guī)連續(xù)掃描，再行矢狀面、冠狀面掃描。平掃之后，以馬根維顯作為造影劑，用高壓注射器將15mL造影劑靜脈注入，注射速度3.0～3.5m/s，在注射5s后對患者行DWI及LAVA增強掃描檢查。對掃描結果進行詳細記錄。所有影像學資料由兩位經驗豐富的醫(yī)師一起閱片，以兩人共同判斷結果為準，若出現(xiàn)分歧，再由第三位影像學醫(yī)師參與討論。

1.3 觀察指標以手術病理學診斷或組織穿刺活檢為“金標準”，計算MRI診斷肝癌的準確率，分析其影像學特點，患者治療后3個月進行MRI復查，記錄患者病灶壞死、殘存及新增病灶情況。

1.4 病灶殘存或復發(fā)的診斷標準病灶殘存或復發(fā)：治療后MRI顯示腫瘤增大；再次介入治療血管造影發(fā)現(xiàn)供血動脈；血清AFP增高。新生病灶：與之前影像學比較診斷為新發(fā)病灶。

1.5 統(tǒng)計學分析建立資料數(shù)據庫，統(tǒng)一進行數(shù)據處理，采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據分析，計量資料用(χ-±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI增強掃描與手術病理診斷結果的比較經手術病理學證實，納入研究范圍的患者中肝細胞癌33例，混合細胞癌20例，纖維板型肝癌7例，膽管細胞癌20例，腫瘤直徑0.3～17.6cm，平均直徑(7.24±2.13)cm。MRI增強掃描肝細胞癌33例，混合細胞癌19例，纖維板型肝癌6例，膽管細胞癌19例，診斷準確率為95.00%(76/80)。

2.2 肝癌的MRI影像學特點

2.2.1 MRI平掃的結果分析 T1WI掃描顯示腫瘤病灶呈高信號者31例，中信號者25例，低信號者24例；主瘤周圍存在單個或多個結節(jié)影，呈T1WI低信號和T2WI高信號；腫瘤及其周圍的水腫組織T1WI信號高度相近，T2WI有一定的差異，腫瘤周圍的水腫組織T2WI呈高信號帶，并延伸到肝組織內；門靜脈癌栓呈T2WI高信號，T1WI低信號；結節(jié)型肝癌和塊狀型肝癌的假包膜呈對腫瘤進行包繞的線裝信號。

2.2.2 MRI動態(tài)增強掃描結果分析 80例病灶容積均較強化前增大，58例明顯強化，與正常組織分界清楚，其中邊緣規(guī)則35例，邊緣不規(guī)則23例，22例邊界不清楚。腫塊動脈期多呈不均勻強化，其中51例出現(xiàn)分房狀、周邊不規(guī)則，伴或不伴中心不均勻強化；15例見分隔強化，10例呈均勻強化；4例未見明顯強化，19例見分隔強化者為壞死性肝癌，12例呈均勻強化者為小肝癌。門脈期，肝實質強化已經達到峰值，而原發(fā)性肝細胞癌信號明顯降低，表現(xiàn)為快進快出狀態(tài)。

2.3 MRI增強掃描在肝癌患者治療評估中的應用所有患者治療3個月后進行MRI復查，80例患者共檢出143個原發(fā)病灶，腫瘤壞死78個，各期均無明顯強化，42個病灶為腫瘤殘留或復發(fā)，23個新發(fā)病灶。動脈期呈不均勻性強化20個，邊緣強化15個，明顯均勻強化7個。

2.4 典型病例分析典型影像分析結果見圖1～2。

圖1 患者男，37歲，肝右葉纖維板層樣肝癌。圖1A示T1WI稍低信號，邊緣稍高信號環(huán)；圖1B示T2WI不均勻稍高信號；圖1C示DWI高信號；圖1D、圖1E、圖1F示腫塊動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化稍減退，中央瘢痕無明顯強化。圖2 患者男，67歲，肝左葉肝細胞癌合并出血。圖2A示T1WI不均勻低信號，可見“假包膜”；圖2B示T2WI不均勻稍高信號；圖2C示DWI稍高信號；圖2D、圖2E、圖2F示腫塊動脈期邊緣輕度強化，門脈期及延遲期呈不均勻強化，假包膜延遲強化。

3 討 論

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有致死率高、預后差等特點[8]。臨床治療方法有化療、介入治療和外科手術治療，手術治療是肝癌治療的首選，對年紀較大、手術耐受值差及肝癌晚期不適合進行手術的，可選射頻消融、動脈栓塞等治療方式[9]。肝癌患者的生存期主要與診斷時腫瘤的分期相關，因此早診斷、早治療可以延長患者的生存期[10]。肝癌臨床診斷方法有超聲現(xiàn)象、CT檢查法、MRI檢測等多種檢測方法，CT檢測輻射劑量較大，難以檢出直徑較小的肝癌，B超檢測誤診、漏診率較大，通常要結合其他檢測方法，MRI檢測可清晰顯示肝癌內部的結構特征，臨床應用價值較高[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)經手術病理學證實，納入研究范圍的患者中肝細胞癌33例，混合細胞癌20例，纖維板型肝癌7例，膽管細胞癌20例。MRI增強掃描肝細胞癌33例，混合細胞癌19例，纖維板型肝癌6例，膽管細胞癌19例，診斷準確率為95.00%。肝臟具有雙供血器官，即門靜脈和肝動脈，大部分肝細胞癌由肝動脈供血，病灶內血管供血豐富，新生血管較多，血管不成熟，基底膜結構異常，血管通透性增加。MRI增強掃描可對不同的病變信號進行定量、定性分析，可提高肝癌的診斷率[13]。MRI平掃顯示腫瘤病灶T1WI呈高信號者31例，中信號者25例，低信號者24例；增強掃描中本組80例病灶容積均較強化前增大，58例明顯強化，與正常組織分界清楚，其中邊緣規(guī)則35例，邊緣不規(guī)則23例，22例邊界不清楚。對包膜浸潤和包膜炎性反應情況，MRI平掃難以鑒別，而MRI動態(tài)增強掃描是在三維容積薄層掃描梯度回波T1WI序列基礎上，靜脈注射造影劑后快速反復掃描，獲取肝臟的血流灌注信息，再用后處理技術進行圖像處理，具有較高時間分辨率，對病灶信息可動態(tài)顯示出來[14]。所有患者治療3個月后進行MRI復查，80例患者共檢出143個原發(fā)病灶，腫瘤壞死78個，各期均無明顯強化，42個病灶為腫瘤殘留或復發(fā)，23個新發(fā)病灶。動脈期呈不均勻性強化個20個，邊緣強化15個，明顯均勻強化7個。MRI增強掃描具有軟組織分辨能力高、信號強度不受造影劑的影響，可以直接顯示病灶內部出血、壞死等情況，治療前T2WI為高信號，主要與病灶出血有關，治療后病灶逐漸凝固性壞死，信號逐漸下降，若病灶壞死不徹底，會出現(xiàn)混雜信號，殘存部位呈高信號[15]。

綜上所述，與手術病理學診斷相比，MRI動態(tài)增強掃描在肝癌的診斷準確率較高，且在治療后能夠敏感地反映治療后病灶的殘存、復發(fā)及周邊強化特點，對術后隨訪具有重要意義，有助于個體方案的優(yōu)化。