首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科 (北京 100069)

員 達(dá)* 齊 石 郭家辰

肝臟占位性病變分為良、惡性病變，其中常見良性病變有血管瘤、囊腫、增生等，惡性病變即為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌[1-2]。近年來，環(huán)境改變、高乙肝發(fā)病率導(dǎo)致肝臟占位性病變率也隨之升高。早期檢查和定性將直接影響患者治療計劃的制定，穿刺活檢是肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但會增加良性病灶的出血風(fēng)險，因此，影像學(xué)手段一直是肝臟占位性病變檢查的首選方式[3-5]。主要的影像學(xué)手段包括超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、CT、磁共振成像、磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)等，其中超聲檢查依賴操作者技術(shù)，磁共振成像對肝臟小結(jié)節(jié)的鑒別度較低，而直徑≤3cm肝臟占位性病變一直是臨床診治的難點[6-8]。本研究比較了CEUS、DWI的檢查對直徑≤3cm肝臟占位性病變的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年3月至2020年3月醫(yī)院收治的82例直徑≤3cm肝臟占位性病變患者的臨床資料，男58例，女24例，年齡46～78歲，平均年齡(63.21±6.13)歲。病變類型：原發(fā)性肝癌25例、轉(zhuǎn)移瘤12例、肝血管瘤23例、肝囊腫22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有完整實驗室檢查、影像及臨床資料；原發(fā)性肝癌患者經(jīng)穿刺活檢確診；轉(zhuǎn)移瘤患者結(jié)合原發(fā)惡性腫瘤病史和影像學(xué)檢查或穿刺活檢確診；所有病灶直徑均≤3cm；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏；合并造血功能不全、心肝腎功能不全；合并嚴(yán)重的肺部疾?。辉袐D及哺乳期婦女。

1.2 檢驗方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 CEUS檢查：利用Philips IU-Elite型超聲診斷儀，經(jīng)腹C5-2扇形探頭，常規(guī)掃查條件設(shè)置為Pelvic gen?；熐昂笫褂猛活愋统曁筋^檢查。超聲造影劑：采用SonoVue(意大利Bracco公司)，59mg凍干粉劑；超聲造影檢查：采用Contrast/General模式，機械指數(shù)(MI)設(shè)定為0.06～0.07L。經(jīng)肘靜脈注入Sonovue 1.0～1.5mL后同時計時。 DWI檢查：檢查儀器選擇德國西門子公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)磁共振MAGNETOM Verio掃描儀，選用8通道體部相控陣表面線圈?；颊叱恃雠P位，先掃描橫斷位及矢狀位的高分辨非抑脂快速自旋回波序列的T2加權(quán)圖像，將矢狀位圖像作為進行斜軸位掃描的定位，斜軸位與子宮頸垂直；層厚4mm、層間距0.5mm、激勵次數(shù)4次、矩陣384×224、視野20cm×20cm；DWI采用單次激發(fā)回波平面成像(echo planar imaging，EPI)序列進行軸位掃描，b值分別設(shè)為0、500s/mm2，方向為XYZ三個方向，設(shè)置層厚為4mm、層間距1mm、視野38cm×38cm、矩陣128×128。

1.2.2 檢查結(jié)果分析 選擇本科室5年以上鏡操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師2名，在不知任何臨床信息下獨立完成。兩者意見不一致時，以討論達(dá)到一致后的結(jié)果為準(zhǔn)。將DWI成像信息傳輸至工作站進行處理，在得到不同b值的DWI圖像并生成表觀擴散系數(shù)(ADC)圖后，結(jié)合橫斷面及矢狀面的T2加權(quán)圖像在病灶最大界面的層面中勾畫感興趣區(qū)，勾畫時需排除偽影、液化、壞死、囊變部位，感興趣區(qū)域大小在10mm2左右。統(tǒng)計CEUS、DWI對直徑≤3cm肝臟占位性病變的診斷效能，以陽性、陰性分別表示惡性病變、良性病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CEUS、DWI對直徑≤3cm肝臟占位性病變的診斷效能比較82例肝臟占位性病變患者，其中良性病灶45例，惡性病灶37例。所有患者經(jīng)CEUS、DWI檢查后，將評估結(jié)果與病理及臨床診斷結(jié)果進行比較，CEUS診斷準(zhǔn)確率為91.46%(75/82)高于DWI的90.24%(74/82)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1；CEUS檢查的敏感性和特異性分別為89.18%、93.33%，與DWI檢查(97.30%、84.44%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 CEUS、DWI對直徑≤3cm肝臟占位性病變的診斷效能比較(例)

表2 兩種檢測方式的診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性比較(%)

2.2 典型肝臟占位性病變的CEUS、DWI表現(xiàn)CEUS檢查出現(xiàn)7例誤診，4例誤診為良性病灶，其中3例有惡性腫瘤病史，CEUS表現(xiàn)為動脈、門脈相增強，延遲相減退，存在邊界清晰的增強區(qū)，診斷為良性血管瘤，經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移瘤；3例誤診為惡性病灶，均為血管瘤誤診為早期原發(fā)性肝癌，CEUS動脈相呈現(xiàn)不均勻強化，門脈相有清晰輪廓，延遲相低增強。DWI檢查出現(xiàn)8例誤診，1例誤診為良性病灶，DWI表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI高信號，診斷為肝囊腫，后經(jīng)病理證實為早期肝細(xì)胞癌；7例誤診為惡性病灶。正常肝臟、原發(fā)性肝癌、肝臟良性占位性病變典型DWI檢查結(jié)果見圖1～3，典型原發(fā)性肝癌患者CEUS檢查結(jié)果見圖4。

圖1 健康人。圖1A：DWI圖像顯示肝臟信號均勻，圖1B為ADC圖。圖2 患者1，經(jīng)穿刺活檢確診為原發(fā)性肝癌患者，T2WI占位病灶位于右肝后葉，呈高信號，圖2B為ADC。圖3 患者2，確診為肝血管瘤，圖3A中T2WI占位病灶呈高信號，圖3B為ADC圖。圖4 患者3，經(jīng)活檢穿刺確診為肝細(xì)胞癌。圖4A為CEUS動脈期：均勻等增強；圖4B為CEUS門脈期:不均勻低增強；圖4C為CEUS延遲期:持續(xù)低增強。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球每年新發(fā)肝癌患者約有55%來自我國，我國每年約有11萬人死于肝細(xì)胞癌，管臨床上針對肝癌的新型化療藥物和靶向藥物不斷面世，但是患者5年生存率依然很低[8-9]。因此，重視肝臟早期病變的鑒別、診斷，在預(yù)防腫瘤惡變，早期根治方面具有積極意義。

肝臟的獨特之處在于門靜脈、肝靜脈雙重血供，所以在CEUS檢查中可以從門靜脈、動脈相和延遲相進行觀察，有研究指出，超聲造影對于≤3cm的肝內(nèi)局灶性病灶診斷價值較高[10]。李治軍等[11]的研究指出，CEUS在診斷直徑≤2cm的肝內(nèi)病灶時，惡性病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不典型。以肝癌為例，理論上而言，病灶供血來自肝動脈，CEUS在動脈期表現(xiàn)出增強，門脈期至延遲期表現(xiàn)為低增強回聲。在實際情況中，病灶發(fā)展、病情進展各不相同，對不同直徑的惡性病灶CEUS檢查結(jié)果為不完全典型的情況也有可能發(fā)生[12]。

黃治華等[13]的研究認(rèn)為3.0T高分辨率磁共振成像平掃聯(lián)合DWI診斷直腸癌準(zhǔn)確性更高，與病理診斷結(jié)果的一致性良好，為手術(shù)方案的選擇提供了可靠的影像學(xué)數(shù)據(jù)。常規(guī)磁共振成像可多參數(shù)、多方位、多平面成像，無電離輻射，可以準(zhǔn)確判斷惡性腫瘤體積及浸潤深度，但容易漏診小體積病灶；DWI是基于磁共振成像發(fā)展起來的檢測手段，從分子水平檢測與含水量改變相關(guān)病變，從而提供除形態(tài)學(xué)外的功能參數(shù)，提示組織中微觀結(jié)構(gòu)改變[14]。楊軍等[15]的研究指出利用3.0T的DWI診斷肝臟良惡性病變時，惡性病灶DWI均呈高信號，ADC較低；良性病變中DWI呈高、等或低信號，ADC值均較高。

本研究中，82例直徑≤3cm肝臟占位性病變患者，包括良性病灶45例，惡性病灶37例，CEUS診斷準(zhǔn)確率為91.46%(75/82)高于DWI的90.24%(74/82)，兩種檢測手段在檢測準(zhǔn)確率、敏感性、特異性方面比較均無差異，提示CEUS、DWI在檢查直徑≤3cm的肝臟占位性病變患者的診斷中，均具有較好的診斷準(zhǔn)確性。值得注意的是，DWI檢查出現(xiàn)8例誤診中有7例是誤診為惡性病灶。究其原因，肝囊腫中的液體和血管瘤血竇內(nèi)的血液內(nèi)水分子彌散運動，令A(yù)DC值增大，而肝癌內(nèi)水分子彌散運動受限，ADC值會減小，但是直徑較小的病灶，ADC值變化不顯著，會影響DWI檢查結(jié)果[16-17]。以上結(jié)果提示，DWI和CEUS在對直徑≤3cm肝臟占位性病灶進行評估時會因病灶體積較小影響判斷結(jié)果，臨床診治中應(yīng)該結(jié)合患者病史及多項實驗室檢查共同判斷。本研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，而且回顧性研究的病例選擇存在偏倚，有待擴大樣本進行前瞻性研究，驗證CEUS、DWI對直徑≤3cm肝臟占位性病灶的診斷價值。

綜上所述，3.0T磁共振DWI和CEUS在直徑≤3cm肝臟占位性病變患者的診斷中均具有90%以上的準(zhǔn)確性，病灶體積會影響診斷結(jié)果，對于DWI和CEUS表現(xiàn)不典型的患者，建議綜合多項指標(biāo)和影像學(xué)檢查共同判斷。