湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (湖北 十堰 442000)

趙艷玲 趙 年* 陳 濤 王 毅 秦 燕

乳腺癌作為女性中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%以上，在女性惡性腫瘤中也占據(jù)了首位[1]。全球有超過(guò)120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，死于乳腺癌者高達(dá)每年50萬(wàn)[2]，北美、北歐有著較高的發(fā)病率，高出我國(guó)4倍。在所有乳腺癌患者中，70%患者雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)可表現(xiàn)為陽(yáng)性，30%左右患者Her-2受體為陽(yáng)性[3]。有些乳腺癌患者ER、PR、Her-2均為陰性，在臨床上將其稱為三陰乳腺癌[4]，其占據(jù)了所有乳腺癌患者的10%左右。三陰乳腺癌發(fā)病率年齡較早、有著較高的侵襲性，早期可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)情況，預(yù)后差，出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移幾率較高，易發(fā)肝、肺、腦、骨髓等轉(zhuǎn)移。在臨床上常使用免疫組織化學(xué)方法對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)指標(biāo)以上的檢測(cè)，均為陰性則是三陰乳腺癌，其余則為非三陰性乳腺癌[5]。兩者在臨床治療及預(yù)后中有著較大的差別，早期正確的診斷是關(guān)鍵。因此本文主要對(duì)在本院進(jìn)行治療的三陰乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行收集，與非三陰性乳腺癌進(jìn)行對(duì)照，對(duì)其MRI影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析研究，旨在為臨床術(shù)前診斷提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集在本院2017年7月至2019年7月收治的乳腺癌患者的臨床資料共90例，所有患者均為女性。其中經(jīng)免疫組化分為三陰乳腺癌35例，年齡35～70歲，平均年齡(52.90±5.04)歲。非三陰乳腺癌55例，年齡34～72歲，平均年齡(51.22±5.51)歲。所有患者均進(jìn)行MRI檢查，均為單側(cè)乳腺發(fā)病。病理分型：三陰性乳腺癌包括：2例髓樣癌、30例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3例浸潤(rùn)性小葉癌；非三陰性乳腺癌包括：2例粘液癌，1例鱗癌，50例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例浸潤(rùn)性小葉癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者簽署知情同意書，并積極配合本研究；都經(jīng)病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)為乳腺疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI圖像運(yùn)動(dòng)偽影比較重者；病灶比較小無(wú)法測(cè)量者；有其他惡性腫瘤者；患心肝腎等其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 使用核磁共振掃描儀檢查。掃描前：患者俯臥于特制的乳腺相控陣表面線圈，使雙乳對(duì)稱自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面的常規(guī)定位掃描，速自旋回波(fast spinecho，F(xiàn)SE)橫斷位T1WI加頻譜特異式脂肪抑制(SPIR)，掃描參數(shù)：TR 500ms，TE 15ms，翻轉(zhuǎn)角90°, FOV 300mm , 層厚5.0mm 。常規(guī)橫斷位T2WI加SPIR 技術(shù)掃描，掃描參數(shù) :TR 3500ms，TE 110ms, 翻轉(zhuǎn)角80°，層厚6mm，無(wú)間距，2次激勵(lì)，F(xiàn)OV 300mm。平掃發(fā)現(xiàn)病灶行動(dòng)態(tài)掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA(0.1mmoL/kg體重)。注藥的同時(shí)開(kāi)始掃描，前2min內(nèi)連續(xù)掃描，每幅圖像間隔20s，然后每間隔90s進(jìn)行一次重復(fù)掃描，持續(xù)時(shí)間10min。層厚5mm，無(wú)間隔，用TI-FFE 序列(非相關(guān)梯度回波射頻擾相)3D成像技術(shù)：R 10ms，TE 5.3ms，翻轉(zhuǎn)角25°。利用MR工作站功能軟件描繪信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線(SI-Time曲線)，所有患者的掃描資料均傳送到工作站進(jìn)行圖像后處理(ADC值測(cè)量、 MIP及圖像減影)，最后由診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片得出診斷結(jié)果。

1.2.2 免疫組化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ER、PR表達(dá)陽(yáng)性：ER、PR≥10%；HER-2表達(dá)陽(yáng)性：HER-2(＋＋)或(＋＋＋)。ER、PR和Her-2結(jié)果均陰性為三陰乳腺癌，其中任何一個(gè)受體陽(yáng)性者即定義為非三陰乳腺癌。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得圖像進(jìn)行分析，對(duì)三陰乳腺癌與非三陰乳腺癌MRI表現(xiàn)進(jìn)行比較，包括病灶情況(形態(tài)、邊緣、個(gè)數(shù)、大小)、MRI征象[T2信號(hào)情況、強(qiáng)化方式、TIC曲線類型、ADC值、最大強(qiáng)化率(Emax)峰值時(shí)間(Tmax)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三陰乳腺癌與非三陰乳腺癌MRI表現(xiàn)比較三陰乳腺癌病灶形態(tài)以圓形或分葉狀為主(分別占51.42、42.85%)，37.14%患者病灶邊緣光整，80.00%為單發(fā)病灶，T2WI為高或等高混雜信號(hào)，48.57%為環(huán)形強(qiáng)化，TIC曲線42.85%為Ⅲ型；非三陰性乳腺癌病灶形態(tài)中，45.45%患者存在“分葉征”，40.00%患者病灶邊緣出現(xiàn)“毛刺征”，72.72%為單發(fā)病灶，T2WI56.36%為等低混雜信號(hào)，58.18%呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，54.54%患者為Ⅲ型TIC曲線。兩者在病灶形態(tài)、T2WI信號(hào)上比較有明顯差異(P＜0.05)。三陰乳腺癌患者病灶大小、ADC值低于非三陰性乳腺癌患者，Emax、Tmax值高于非三陰性乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三陰乳腺癌與非三陰乳腺癌MRI表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2 病例分析典型病例分析結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，51歲，入院前10余天自行檢查發(fā)現(xiàn)左乳小結(jié)節(jié)，無(wú)明顯壓痛，無(wú)乳房脹痛，無(wú)乳頭凹陷及溢液，局部皮膚無(wú)紅腫及破潰，無(wú)橘皮樣改變。MR表現(xiàn)：左乳外上象限結(jié)節(jié)，T2高信號(hào)(圖1A～1B)、DWI高信號(hào)(圖1C)，部分邊緣毛糙見(jiàn)淺分葉。靜脈注射GD-DTPA后，左乳外上象限結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化(圖1D)，時(shí)間信號(hào)曲線呈平臺(tái)型(圖1E)。MRA：雙乳走行自然,左乳結(jié)節(jié)周圍見(jiàn)動(dòng)脈血管供血(圖1F)。術(shù)后病理(左乳)髓樣癌(WHO Ⅲ)級(jí)。腫瘤周圍乳腺小葉癌化，乳頭未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，皮膚未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，基底部手術(shù)切緣未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，游離脂肪組織未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，其內(nèi)未檢及淋巴結(jié)。免疫組織化學(xué)結(jié)果如下：ER(-)，PR(-)，HER-2(0)，Ki-67陽(yáng)性率70%。

3 討 論

乳腺癌作為高度異質(zhì)性的腫瘤，在分子生物學(xué)特征、組織形態(tài)、免疫表達(dá)以及治療上都存在較大的差異性，了解這些差異可使得患者得到更有針對(duì)性的治療，實(shí)現(xiàn)更加個(gè)體化的有效治療[6]。三陰性乳腺癌具有特殊的生物學(xué)行為以及病理和臨床特征。三陰性乳腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性率較高，而最重要的一點(diǎn)就是三陰性乳腺癌在早期就有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且三陰性乳腺癌多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級(jí)常為Ⅲ級(jí)[7]。

不同的乳腺癌在MRI表現(xiàn)上有所差異。而在以往文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌多為單發(fā)病灶、邊緣較光整、T2高信號(hào)等特征[8]。在本文研究中，通過(guò)對(duì)兩者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行比較，包括病灶形態(tài)、邊緣、個(gè)數(shù)、大小，MRI征象[T2信號(hào)情況、強(qiáng)化方式、TIC曲線類型、ADC值、最大強(qiáng)化率(Emax)峰值時(shí)間(Tmax)]，發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌34.42%患者存在邊緣“毛刺征”，80.00%為單發(fā)病灶，T2WI為高或等高混雜信號(hào)，非三陰性乳腺癌有40.00%有“毛刺征”，要高于前者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，兩者在強(qiáng)化情況差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MRI中使用擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)可檢測(cè)患者組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，以此反映出內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)值(ADC)，可進(jìn)一步進(jìn)行量化分析[9-10]。

有研究提出，在細(xì)胞增殖越旺盛的組織內(nèi)，其細(xì)胞密度會(huì)越大，ADC值反而會(huì)越低[11]。而在Youk等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌腫瘤大于非三陰性乳腺癌，且壞死較為明顯，ADC值也較高。本研究演示三陰乳腺癌患者病灶大小、ADC值低于非三陰性乳腺癌患者(P＞0.05)，與本文研究結(jié)果相矛盾。經(jīng)分析，可能與感興趣區(qū)域選擇以及和腫瘤壞死程度有關(guān)。在測(cè)量ADC值時(shí)，如果并未避開(kāi)壞死區(qū)域，那么ADC值則會(huì)出現(xiàn)偏高的情況，因此在測(cè)量時(shí)需要盡量避開(kāi)壞死區(qū)域[13]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)可通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)反映腫瘤供血情況，以往文獻(xiàn)表明，其對(duì)乳腺癌診斷敏感度、特異性高達(dá)70%[14]。在本研究中，三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌在TIC曲線類型比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但Emax、Tmax值高于非三陰性乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)分析這與三陰性乳腺癌惡性程度高、供血更豐富有關(guān)[15]。

綜上所述， 三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌在病灶大小、T2WI信號(hào)、ADC值、Emax、Tmax上有明顯差異，根據(jù)MRI圖像表現(xiàn)中可初步鑒別病理類型。