1.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院)放射科 (遼寧 沈陽 110042)

2.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院)胸內(nèi)科 (遼寧 沈陽 110042)

柏曉茹1 鄭 建2 羅婭紅1,*

乳腺癌好發(fā)于女性，男性僅占有1%，其腫瘤一般位于乳腺上皮組織，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，乳腺癌的發(fā)病率一直居高不下，在惡性腫瘤中排列第一，如今該病已成為當(dāng)今社會的重要公共衛(wèi)生問題[1]。在乳腺癌發(fā)病初期，患者并沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，極易被忽視，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此及時(shí)早期診療該病對于患者的臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[2]。目前磁共振成像(MRI)定量分析在乳腺癌腫瘤的鑒別診斷和輔助化療中運(yùn)用較為廣泛，針對不同分子亞型的乳腺癌患者，根據(jù)其病理特征，采取對應(yīng)的治療方法，對于改善預(yù)后具有重要意義[3]。目前，臨床上研究乳腺癌主要集中于其基因水平的分型，既往相關(guān)研究證實(shí)，對于環(huán)形強(qiáng)化乳腺癌患者而言，腫瘤體型偏大。因此，借助動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量分析，可以了解到患者體內(nèi)血管的血流通透性以及灌注情況[4]，而MRI對于三陰乳腺癌更易表現(xiàn)為不規(guī)則形的上升強(qiáng)化曲線，通過其量化能夠體現(xiàn)組織局部血流通透及灌注情況[5]。本研究旨在探討MRI定量增強(qiáng)參數(shù)與不同分子亞型乳腺癌之間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2018年9月在本院就診的90例乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；術(shù)后行免疫組化檢測并獲取病理結(jié)果及免疫組化檢測指標(biāo)；患者均接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量檢查，且檢查前未進(jìn)行任何治療；所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往放療和化療患者；身體狀況不佳無法接受MRI檢查；單側(cè)乳腺癌切除術(shù)后；幽閉恐懼癥患者；對比劑過敏者；心、肝、腎、肺等臟器功能障礙患者；不配合診斷、治療患者；未行免疫熒光原位雜交法檢測者。所有患者均為女性，年齡28～60歲，平均年齡(42.65±5.67)歲；病程1～8年，平均病程(3.64±1.05)年。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀(GE Signa Excite HD 1.5T)對患者進(jìn)行定量分析，獲取定量參數(shù)。操作流程：患者取俯臥位，將留置針插入手肘靜脈，患者頭部先進(jìn)入，為避免晃動(dòng)，可在乳腺四周填充物質(zhì)，指導(dǎo)患者平靜呼吸訓(xùn)練，和掃描序列節(jié)奏一致，保證最后的感興趣區(qū)基本位于同一層面。采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三維快速小角度激發(fā)擾相梯度回波及脂肪抑制T1WI序列，參數(shù)設(shè)置(TR 5.08ms，TE 1.68ms，反轉(zhuǎn)角2°、15°，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣192×192，層厚3mm)，采用無間隔掃描。第一期T1原始值圖完成后，使用高壓注射器先后注射噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.1mmoL/kg)和生理鹽水(20mL)，流率團(tuán)均為2mL/s。后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)同第一期，每個(gè)時(shí)相設(shè)置的采集時(shí)間是10s，需要掃描40個(gè)時(shí)相。

1.2.2 圖像處理與評價(jià) 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的乳腺影像資深醫(yī)師對圖像進(jìn)行結(jié)果分析，評估結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論最后達(dá)成共識。動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)定量分析的參數(shù)包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、血管外細(xì)胞外間隙容積比(Ve)，并有關(guān)系式Kep×Ve=Ktrans。

1.2.3 乳腺癌分子分型 采用SP法檢測所有患者的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體(HER-2)水平。依據(jù)受體表達(dá)情況將乳腺癌分型為Luminal A型：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)；Luminal B型：ER(+)、PR(+)、HER-2(+)；HER-2+型：ER(-)、PR(-)、HER-2(+)；TNBC型：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較不同分子亞型乳腺癌間的MRI定量分析參數(shù)；(2)比較各受體不同表達(dá)狀態(tài)下的MRI定量分析參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析處理，以(±s)表示計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊性，不同分子亞型乳腺癌的MRI定量分析參數(shù)采用單因素方差分析F檢驗(yàn)，若差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果90例乳腺癌患者，經(jīng)免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)Luminal A型30例，Luminal B型24例，HER-2+型19例，TNBC型17例。

2.2 不同亞型乳腺癌間MRI定量分析參數(shù)比較四種分子亞型乳腺癌的Ve及Ktrans比較無顯著差異(P＞0.05)，Kep結(jié)果顯示，Luminal A型、Luminal B型、HER-2+型、TNBC型依次升高(P＜0.05)，見表1。

表1 不同亞型乳腺癌間MRI定量分析參數(shù)比較

2.3 乳腺癌不同受體表達(dá)狀態(tài)下的MRI定量分析參數(shù)比較與ER陰性相比，陽性Kep更低(P＜0.05)，而Ve和Ktrans無顯著差異(P＞0.05)；與PR陰性相比，陽性Kep和Ktrans更低(P＜0.05)，而Ve比較無顯著差異(P＞0.05)；與HER-2陰性相比，陽性Kep、Ve、Ktrans均無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2 乳腺癌不同受體表達(dá)狀態(tài)下的MRI定量分析參數(shù)比較

3 討 論

在臨床診療的惡性腫瘤中，乳腺癌一般為女性，其短期治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后在某種程度上與年齡、臨床分期、腫瘤大小、病理組織類型等因素有關(guān)。但相關(guān)研究卻表明，在臨床分期和病理組織類型均一樣時(shí)，乳腺癌患者臨床表現(xiàn)、治療效果及預(yù)后卻具有較為顯著的差異，原因則為乳腺癌是一種特殊的惡性腫瘤，在分子水平上表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，因此其內(nèi)在的分子基因型的異質(zhì)性決定著該腫瘤在臨床上復(fù)雜的生物學(xué)行為[7]?；诖?，分析乳腺癌的基因表達(dá)微陣分型對于臨床指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷具有重要意義，但由于基因芯片技術(shù)要求操作人員熟悉繁瑣的操作流程每一個(gè)環(huán)節(jié)，要求比較嚴(yán)格，而且費(fèi)用高昂，因此臨床可行性相對較差[8]，而相關(guān)研究表明，根據(jù)ER、PR、HER-2的基因擴(kuò)增情況進(jìn)行分型是一種接近基因表達(dá)微陣分析的方法，該種分型方式能夠反映乳腺癌不同分子亞型的臨床病理特征及患者預(yù)后情況，因而廣泛運(yùn)用于臨床。

MRI的成像功能主要是利用了腫瘤生長特性，其能夠清晰顯示對比劑在腫瘤組織內(nèi)的血流情況及滲透性，并通過分析腫瘤血流動(dòng)力學(xué)情況有效評估腫瘤組織內(nèi)的血管分布，同時(shí)以相關(guān)定量參數(shù)Ktrans、Kep、Ve表達(dá)出來。本研究將動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)掃描運(yùn)用于乳腺癌的診療中，以90例乳腺癌患者為研究對象，通過SP法檢測分析其分子亞型，結(jié)果顯示，Luminal A型、Luminal B型、HER-2+型、TNBC型分別為30例、24例、19例、17例，Kep結(jié)果依次升高，提示不同分子亞型乳腺癌的MRI定量參數(shù)不相同。其中，TNBC型乳腺癌Kep最高，說明其血管通透性和局部血流灌注量最高，對化療較為敏感且臨床預(yù)后較差，而Luminal A型乳腺癌發(fā)病率最高，也是預(yù)后最佳的類型，其低灌注特點(diǎn)是導(dǎo)致其對化療不敏感的重要原因之一。既往也有相關(guān)研究證實(shí)[9]，TNBC型乳腺癌較其它分子亞型而言具有較高的血管內(nèi)皮生長因子水平，而Kep可較好地反映腫瘤毛細(xì)血管的通透性，這也進(jìn)一步論證TNBC型較LuminalA型和B型具有更高的Kep值。

ER、PR均可用來評價(jià)乳腺癌預(yù)后，相關(guān)研究證實(shí)，ER可以通過降低VEGF水平，從而影響腫瘤生長[10]，因此，對于ER、PR陽性患者，可以根據(jù)這個(gè)特性，采用激素治療，具有較好的效果和較高的生存率，可以改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，ER陽性的Kep顯著低于陰性，PR陽性的Kep、Ktrans顯著低于陰性，提示乳腺癌患者不同激素受體表達(dá)狀態(tài)，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量分析參數(shù)也具有顯著差異，因此可以提示ER、PR陽性時(shí)有大量對比劑反流回毛細(xì)血管內(nèi)，致使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，而組織相對血流量與HER-2基因擴(kuò)增無關(guān)。基于此，臨床可將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)分析用于乳腺癌患者的診療，以便可以知道病灶的具體情況，從而對癥治療。

綜上所述，不同分子亞型乳腺癌的MRI定量參數(shù)不相同，因此可利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI準(zhǔn)確鑒別乳腺癌的不同分子亞型，且通過不同分子亞型乳腺癌中ER、PR受體表達(dá)情況指導(dǎo)臨床診療。