中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 (陜西 西安 710032)

謝煒巍 夏陳海* 廉 坤 王汝濤 劉麗媛

社會(huì)壓力的增加以及人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，導(dǎo)致冠心病(coronary heart disease，CHD)發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)。我國每年CHD患者病死率已超過100萬，危及人類健康，所以早期篩查與診斷CHD十分重要[1]。冠脈造影(CAG)是CHD診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法具有侵入性，且價(jià)格昂貴，不適合作為CHO的篩查手段[2]。冠脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)是診斷冠心病的最為常見的臨床診斷方法，能夠呈現(xiàn)血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，具有較高靈敏度，可作為CAG術(shù)前評(píng)估參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。CT心肌灌注(CTP)能直觀反映心肌缺血部位、程度與范圍[4]。研究表明，CCTA與CTP技術(shù)聯(lián)合可通過一次掃描獲得血管解剖學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)信息，有助于CHD早期診斷及篩查[5]。本研究旨在通過分析CCTA聯(lián)合CTP對(duì)CHD的診斷情況，進(jìn)一步明確其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年9月期間在本院接受檢測(cè)疑似冠心病的36例患者為研究對(duì)象，其中男性患者22例，女性14例，年齡45～80歲，平均年齡(67.24±7.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以上；在一月內(nèi)完成CCTA、CTP、CAG三項(xiàng)檢查；檢查間隔期間未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心功能衰竭者；存在CCTA、CTP、CAG檢查禁忌患者；肺功能、腎功能異常者；血壓過高或過低者。

1.2 檢查方法CCTA檢查：采用OptimaTM CT670 64排128層螺旋CT儀(GE公司，美國)輔助檢查?；颊哂跈z查前4h禁飲禁食。心率≥65次/min者，在檢查前給予酒石酸美托洛爾(江蘇美通制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025116)25～50mg，同時(shí)含服硝酸甘油片(生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：H11021022；規(guī)格：0.5mg)1片。經(jīng)肘靜脈以4mL/s注射速度注射對(duì)比劑碘比樂[Iopromide，370 mg(Ⅰ)/mL]60～80mL，5s后在氣管隆突下1cm至膈肌范圍內(nèi)，每間隔1s掃描主動(dòng)脈層面1次，共掃描15次。選擇感興趣區(qū)域橫截面CT圖像，獲取其時(shí)間-密度曲線。CHD陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主要分支狹窄程度＞50%或出現(xiàn)一支以上主要血管。冠脈≥1支主要血管或主要分支狹窄程度在50%以上視為CCTA陽性。

13N-NH3PET腺苷負(fù)荷/靜息CTP：采用Discovery 710型PET-CT儀(GE公司，美國)?；颊邫z查前24h禁止服用影響血管舒縮及影響心率的藥物。開放三通管靜脈通道，注射腺苷140μg/(kg?min)，持續(xù)6min，在第3min末注射13N-NH3740mBq。腺苷注射完畢后立即采集圖像。采用2D掃描模式掃描20min。

圖像處理及分析：回顧性心電門控技術(shù)聯(lián)合單扇區(qū)重建法分析CCTA圖像；AW圖像工作站處理CTP原始數(shù)據(jù)，后利用CardIQ Fusion心臟融合軟件融合CCTA圖像和CTP圖像。由2～3位資深醫(yī)師對(duì)各節(jié)段放射性分布評(píng)級(jí)，主要包括左前降支(LAD)中的供血節(jié)段(前壁、前間壁、心尖部)，左旋支(LCX)中的側(cè)壁，右冠狀動(dòng)脈(RCA)中的下壁、后壁、后間壁。評(píng)級(jí)分0～3級(jí)，級(jí)數(shù)越高表明供血節(jié)段病變?cè)絿?yán)重。0級(jí)為正常，3級(jí)為缺損。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)不同軸面像連續(xù)2個(gè)斷層上出現(xiàn)1級(jí)以上的灌注減低現(xiàn)象。

CAG檢查：采用Allura Xper FD20血管造影機(jī)(飛利浦，荷蘭)進(jìn)行多體位左、右冠脈造影檢查，冠脈≥1支主要血管或主要分支狹窄程度在50%以上視為CAG陽性，結(jié)果仍由多名醫(yī)師共同協(xié)商診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用四格表分析診斷冠心病心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 CAG結(jié)果對(duì)36例患者108支主要冠脈分析，CAG可見24例的43支冠脈狹窄≥50%，其中單支病變9例，雙支病變11例，三支病變4例。LAD病變14例，LCX病變7例，RCA病變3例。

2.2 CCTA、CTP及聯(lián)合診斷結(jié)果CCTA可見26例的50支冠脈狹窄≥50%，LAD病變15例，LCX病變8例，RCA病變3例。CTP可見可逆或不可逆性缺損者22例，可逆或不可逆性缺損冠脈共35支，LAD病變12例，LCX病變7例，RCA病變3例。CCTA+CTP診斷陽性25例。各方法診斷結(jié)果詳見表1。

表1 CCTA、CTP及聯(lián)合診斷結(jié)果(例)

2.3 各種方法診斷CHD效能分析以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CCTA聯(lián)合CTP診斷CHD靈敏度和特異度均有所提高，見表2。

表2 各種方法診斷CHD效能分析(%)

2.4 典型病例圖像分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1。

圖1 典型病例影像圖。圖1A：CAG顯示LAD中段狹窄程度≥50%；圖1B：CCTA顯示LAD狹窄程度≥50%；圖1C：13N-NH3 PET腺苷負(fù)荷/靜息CTP顯示負(fù)荷狀態(tài)下心尖部、左室前間壁放射性分布降低，靜息狀態(tài)下上述部位明顯有放射性填充，提示心尖部、左室前間壁心肌缺血；圖1D：CTP和CCTA三維融合圖顯示LAD狹窄區(qū)對(duì)應(yīng)心肌缺血。

3 討 論

CCTA影像學(xué)檢查方法簡單、方便，且具有無創(chuàng)性，可觀察到冠脈血管走向、斑塊性質(zhì)及狹窄程度，診斷CHD陰性預(yù)測(cè)值較高，所以是疑似CHD患者無創(chuàng)篩查的重要手段之一[6]。本研究以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示，CCTA診斷靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)95.83%和90.00%，出現(xiàn)漏診或誤診可能與呼吸波動(dòng)、心率等因素造成偽影降低圖片質(zhì)量有關(guān)，或是管腔斑塊鈣化對(duì)冠脈狹窄評(píng)估造成影響所致[7-8]。

借助CTP檢查，醫(yī)生可直觀判斷受測(cè)者心肌缺血范圍和程度，對(duì)CHD診斷及預(yù)后評(píng)估起到重要作用[9]。Hashimoto等[10]的研究表明，CTP正常的穩(wěn)定心絞痛患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，進(jìn)行介入治療的意義不大。CTP正常患者，CAG對(duì)其發(fā)生心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值不高，所以CTP檢查可避免不必要的CAG檢查[11]。本研究中，CTP診斷特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高，分別為83.33%和90.91%。高血壓患者單位面積心肌功血量較低，在CTP檢測(cè)和狀態(tài)下會(huì)表現(xiàn)為心肌灌注稀疏，無法顯示多支病變，因此CTP診斷存在一定局限性[12]。

基于冠脈病變發(fā)生的心肌血供異常，從而導(dǎo)致冠心病，一般情況下，血流動(dòng)力學(xué)在冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯改變。有研究顯示，冠脈狹窄程度以及心肌缺血狀況存在一定相關(guān)性，還受斑塊形狀、冠脈血管張力等因素的影響[13]。如臨床上可見某些冠脈狹窄程度處于臨界病變(50%～60%)、遠(yuǎn)端冠脈病變、小冠脈病變的患者，其冠脈血液動(dòng)力學(xué)無明顯變化，故表現(xiàn)為CCTA異常，但CTP正常。此外，因長期缺血刺激所致的側(cè)肢循環(huán)形成也會(huì)改善狹窄冠脈供血，導(dǎo)致CCTA異常，CTP正常。而CCTA正常，CTP異常的情況可見于長時(shí)間嚴(yán)重冠脈痙攣所致的心肌梗死或缺血，以及血栓在心肌梗死后發(fā)生自溶的患者，另外，X綜合征患者和變異性心絞痛患者也表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)變化，但CTA正常。CCTA和CTP圖像融合可通過一站式方法將冠脈解剖和血流灌注情況顯示出來。本研究結(jié)果顯示，CCTA聯(lián)合CTP診斷CHD的靈敏度和特異度較CCTA或CTP單獨(dú)診斷均明顯升高。原因在于CCTA和CTP檢查具有互補(bǔ)作用。在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支病變方面，CTP檢測(cè)不受鈣化、運(yùn)動(dòng)、金屬支架偽影的影響，具有冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支病變?cè)\斷優(yōu)勢(shì)；CCTA可避免均衡性缺血時(shí)所致的假陰性缺陷，具有冠脈分支近端病變?cè)\斷優(yōu)勢(shì)[14-15]。所以CCTA、CTP融合圖像診斷可大大提高CHD診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，CCTA聯(lián)合CTP可同時(shí)顯示冠脈解剖和血流灌注情況，減少CHD診斷漏診和誤診情況，提高診治準(zhǔn)確性，有利于心臟不良事件的預(yù)測(cè)，值得推廣應(yīng)用。