四川省攀枝花市中心醫(yī)院超聲科 (四川 攀枝花 617000)

晏和國(guó)* 李可基 寇 森

據(jù)最新的流行病學(xué)報(bào)道，肺癌已取代肝癌居于癌因死亡的首位，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，數(shù)據(jù)指出至2025年，我國(guó)肺癌患者可達(dá)100萬(wàn)，因此早期診斷意義重大，是有效治療病變，提升肺癌患者生存率降低病死率的關(guān)鍵[1-2]。影像學(xué)作為肺癌的重要輔助診斷工具，在肺良、惡性病變的臨床診療上發(fā)揮舉足輕重的作用[3-4]。近年來(lái)，陸續(xù)有研究[5]將超聲造影定量分析用于肺良、惡性病變的臨床診斷，但比較超聲造影定量分析與多層螺旋CT(MSCT)診斷鑒別肺良、惡性病變的效能報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)?；诖?，本研究采集資料并開(kāi)展如下研究，在比較各定量參數(shù)的診斷鑒別效能基礎(chǔ)上明確各定量參數(shù)鑒別肺良、惡性病變的臨界值，旨在為肺良、惡性病變的臨床診斷鑒別提供參考依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性分析。研究對(duì)象為本院收治的肺部腫塊患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)明確肺內(nèi)腫塊，且腫塊直徑＞1.0cm；接受超聲造影定量分析、MSCT檢查時(shí)均未進(jìn)行手術(shù)、放療或化療治療；有明確支氣管鏡或穿刺活檢組織檢查、手術(shù)病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；病灶有明顯鈣化及明確脂肪病變；造影劑過(guò)敏患者；心功能衰竭患者。最終納入74例肺部腫塊患者，均為單發(fā)腫塊；其中男56例，女18例；年齡40～79歲，平均年齡(28.60±12.01)歲；咳血14例、痰中帶血12例、咳痰48例、胸悶28例、胸痛18例、發(fā)熱10例；46例有吸煙史；CEA升高18例、血清鐵蛋白升高6例；其中惡性病變36例，包括鱗狀細(xì)胞癌20例、腺癌10例、小細(xì)胞癌6例；良性病變38例，包括結(jié)核性肉芽腫8例、硬化性血管瘤6例、肺囊腫2例、黏液囊腺瘤2例、Wegener肉芽腫2例、肺部感染18例。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法(1)儀器與設(shè)備：超聲設(shè)備為美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀器(4C凸陣探頭，探頭頻率2～4MHz)；Tru造影劑檢測(cè)技術(shù)(Truaget detection，TAD)；聲諾維(Sono Vue)混懸液購(gòu)自意大利Bracco公司；MSCT設(shè)備為美國(guó)GE公司的Lightspeed Qx/i Extra型螺旋CT；碘海醇對(duì)比劑[300mg(Ⅰ)/mL]購(gòu)自揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司。(2)超聲造影：先常規(guī)二維超聲掃描，觀察并記錄病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供狀態(tài)及其與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系；而后切換TAD顯像，調(diào)節(jié)深度、增益、TGC等至儀器處于最優(yōu)狀態(tài)，并在造影過(guò)程中保持不變；按2.4mL/次劑量經(jīng)肘靜脈注射Sono Vue，同時(shí)啟動(dòng)超聲儀器內(nèi)置的計(jì)時(shí)器及微血管成像(MVI)程序，尾隨注射5mL 0.9%氯化鈉注射液，間隔時(shí)間＞10min，記錄造影動(dòng)態(tài)影像。(3)MSCT檢查：Cine Full掃描，層厚5mm，層數(shù)4層，部分后重建呈10mm層厚，層數(shù)2層；掃描時(shí)間為1s/圈，數(shù)據(jù)采集時(shí)間40s；大掃描野，標(biāo)準(zhǔn)重建算法，120kV、80mA，高壓注射器經(jīng)前臂淺靜脈注射，速率4mL/s，掃描延遲時(shí)間5.6s。

1.3 圖像分析(1)超聲造影定量分析：以病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)成分作為感興趣區(qū)域(ROI)，超聲儀器自帶TIC軟件繪制TIC，LDRW WIWO擬合曲線擬合，獲得上升時(shí)間(rise time，RT)、平均渡越時(shí)間(mean transit time，MTT)、峰值半降時(shí)間(TPH)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)及上升支斜率(WlS)。(2)MSCT定量分析：將掃描上傳至后處理工作站，CT灌注2-體部腫瘤軟件包進(jìn)行制圖、分析；體部腫瘤模式，確定閾值為80～250HU，其他選項(xiàng)則應(yīng)用缺省值，以病變的最大層面作為計(jì)算層面，于病變實(shí)質(zhì)區(qū)域勾畫(huà)ROI，避免容積效應(yīng)，并獲得血流量(BF)、血容積(BV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面滲透性(PS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則用中位數(shù)(4分位數(shù))描述；符合正態(tài)分布且方差齊則采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；超聲造影及MSCT定量參數(shù)對(duì)肺良惡性病變的診斷鑒別價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，曲線下面積值＞0.6提示存在診斷鑒別效能；AUC值比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺良、惡性病變患者的超聲造影定量分析結(jié)果比較良性組與惡性組AT、RT、MTT、TPH、TTP、PI、WIS比較差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但良性組tAT顯著低于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肺良、惡性病變患者的超聲造影定量分析結(jié)果比較(±s)

表1 肺良、惡性病變患者的超聲造影定量分析結(jié)果比較(±s)

超聲造影定量參數(shù) 良性組(n=38) 惡性組(n=36) t P AT(s) 9.60±4.27 10.35±6.98 -0.549 0.585 tAT(s) 2.07±0.49 4.51±2.07 -6.886 0.000 RT(s) 8.71±5.35 8.80±5.95 -0.067 0.946 MTT(s) 22.56±10.01 26.80±11.87 -1.656 0.102 TPH(s) 19.84±8.43 22.83±8.23 -1.544 0.127 TTP(s) 20.71±8.92 17.25±7.89 1.767 0.081 PI(dB) 11.62±6.84 12.81±6.12 -0.792 0.431 WIS 1.20±0.41 1.17±0.56 0.294 0.770

2.2 超聲造影定量參數(shù)對(duì)肺良、惡性病變的診斷鑒別價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析，AT、RT、PI、WIS的AUC值分別為0.510、0.494、0.549、0.492，僅tAT、MTT、TPH、TTP的AUC值＞0.60，提示上述定量參數(shù)用于肺良、惡性病變的診斷鑒別具一定應(yīng)用價(jià)值；且tAT的AUC值最高，并顯著高于MTT、TPH(Z=2.979、2.581、2.724，P=0.002、0.009、0.006)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；以3.13s為臨界值，tAT診斷鑒別肺良、惡性病變的敏感度、特異度最佳，分別為72.20%、100.00%；見(jiàn)表2、圖1A。

表2 超聲造影定量參數(shù)對(duì)肺良、惡性病變的診斷鑒別價(jià)值

2.3 肺良、惡性病變患者的MSCT定量分析結(jié)果比較良性組與惡性組的BF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但良性組BV、MTT、PS顯著低于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 肺良、惡性病變患者的MSCT定量分析結(jié)果比較(±s)

表3 肺良、惡性病變患者的MSCT定量分析結(jié)果比較(±s)

超聲造影定量參數(shù) 良性組(n=38) 惡性組(n=36) t P BF[mL/(min·100g)] 28.55±17.98 31.52±19.83 -0.675 0.502 BV(mL/100g) 5.24±3.38 9.41±4.09 -4.754 0.000 MTT(s) 13.81±7.96 20.81±9.57 -3.408 0.001 PS[mL/(min·100g)] 18.74±11.98 32.53±19.41 -3.652 0.001

2.4 MSCT定量分析對(duì)肺良、惡性病變的診斷鑒別價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析，僅BV、MTT、PS的AUC值＞0.60，提示上述定量參數(shù)用于肺良、惡性病變的診斷鑒別具一定應(yīng)用價(jià)值；且BV的AUC值最高，并顯著高于BF(Z=2.869，P=0.004)，但與MTT、PS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.740、0.893，P=0.459、0.371)；以6.46mL/100g為臨界值，BV診斷鑒別肺良、惡性病變的敏感度、特異度最佳，分別為75.00%、68.40%；見(jiàn)表4、圖1B。

表4 MSCT定量分析對(duì)肺良、惡性病變的診斷鑒別價(jià)值

圖1 ROC曲線分析圖。圖1A：超聲造影(AUC＞0.6)；圖1B：MSCT。

2.5 超聲造影定量分析與MSCT對(duì)肺良、惡性病變的診斷價(jià)值比較分別比較tAT、BV對(duì)肺良、惡性病變的診斷鑒別價(jià)值，結(jié)果顯示、tAT、BV的AUC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.948、P=0.343)。

3 討 論

超聲造影是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)活體組織血流灌注、反映組織器官生理變化的功能成像技術(shù)，基于理論角度，超聲造影可通過(guò)TIC各定量參數(shù)反映實(shí)時(shí)灰階超聲造影檢查中造影劑灌注過(guò)程的變化及這一變化隨時(shí)間而變化的過(guò)程，從而在腫瘤形態(tài)未發(fā)生變化之前或發(fā)生微小變化時(shí)反映出腫瘤的臨床特征，當(dāng)前在腹部、淺表器官的臨床診療上被廣泛應(yīng)用[6-7]。隨著應(yīng)用的深入，李琪等[8]將超聲造影與腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合用于肺周?chē)筒≡盍?、惡性診斷，并指出良性肺周?chē)筒≡畹腁T、tAT、PI、WIS顯著低于惡性病灶，TTP則顯著高于惡性組；各定量參數(shù)中以tAT的AUC值最高，臨界值2.50s，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度分別為72.70%、86.60%。而本研究中良性組僅tAT顯著低于惡性組，AT、RT、MTT、TPH、TTP、PI、WIS比較差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖與李琪等的報(bào)道存在一定差異但ROC曲線分析也同樣顯示tAT的AUC值最高，這與李琪等的報(bào)道相似，但本研究臨界值為3.13s，且特異度為100.00%，明顯高于李琪等的72.70%。分析或與研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，且超聲造影也仍舊存在局限性，如心臟搏動(dòng)、呼吸偽影等均可能影響檢查結(jié)果[9-10]。因此，結(jié)合本研究結(jié)論，超聲造影定量分析在肺良、惡性病變中診斷鑒別價(jià)值，尤其是臨界值的確定仍需采集更豐富、更具代表性的樣本量后持續(xù)補(bǔ)充及完善。

MSCT同樣是肺良、惡性疾病的主要影像學(xué)輔助手段，MSCT定量參數(shù)BF、BV、MTT、PS均是反映病灶內(nèi)部的血流灌注情況，為臨床提供病灶的病理、生理信息[11-12]。研究報(bào)道，肺惡性病變患者病灶中存在大量腫瘤血管，新生的腫瘤血管基底膜完整性欠缺，其血管通透性更大，因此對(duì)比劑也更易進(jìn)入腫瘤組織[13]。因此，肺良、惡性病變患者的MSCT可出現(xiàn)成像差異。這在本研究中也有體現(xiàn)，研究顯示良性組與惡性組的BF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但良性組BV、MTT、PS顯著低于惡性組，提示惡性病變患者組織內(nèi)血流灌注量更大、功能性毛細(xì)血管數(shù)量更多；且對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管所需的時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)比劑在細(xì)胞內(nèi)的傳送速度更快，這與既往報(bào)道結(jié)論相符[14]。同時(shí)，在ROC曲線分析結(jié)果中，BV的AUC值最高，并顯著高于BF，但與MTT、PS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以6.46mL/100g為臨界值，BV診斷鑒別肺良、惡性病變的敏感度、特異度為75.00%、68.40%。這與曾鵬程等[15]的報(bào)道，MSCT定量分析在診斷孤立性肺結(jié)節(jié)時(shí)其敏感度可達(dá)93.80%(30/32)，明顯高于本研究，但其未繪制ROC曲線，也未對(duì)具體臨界值進(jìn)行描述。為比較超聲造影定量參數(shù)與MSCT對(duì)肺良、惡性病變的診斷價(jià)值，本研究也對(duì)兩種影像學(xué)方式中AUC最高的tAT、BV參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示、tAT、BV的AUC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示診斷效能相當(dāng)，且tAT在特異性上優(yōu)勢(shì)更顯著。

綜上所述，超聲造影定量參數(shù)tAT在用于肺良、惡性病變的臨床診斷鑒別時(shí)，其效能與MSCT定量參數(shù)BV相當(dāng)，且在特異性上優(yōu)勢(shì)更顯著。但本研究也存在一定局限性，樣本數(shù)量相對(duì)小，代表性尚有欠缺，擬在下階段研究采集更豐富樣本量后持續(xù)補(bǔ)充及完善研究結(jié)論。