攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科 (四川 攀枝花 617028)

鄒 森*

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是臨床耳鼻喉科常見疾病之一，主要為中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，多數(shù)病例表明，該病種常與慢性乳竇炎合并存在，病情嚴(yán)重者可繼發(fā)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥而危及生命，屬于臨床上不可忽視的常見疾病之一[1]。目前，對于CSOM治療最為有效手段是手術(shù)，但不同分型采取治療手段可能存在差異，故術(shù)前正確分型和診斷對指導(dǎo)治療和預(yù)后有著關(guān)鍵意義[2]。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，X線及普通CT檢查已滿足不了臨床疾病診斷的需求，而多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)因其較高的空間分辨率和多種后處理技術(shù)，更能顯示顳骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)，為明確診斷和手術(shù)方案的制定提供更多的幫助，在耳科影像診斷中得到廣泛應(yīng)用[3]。本文旨在分析MSCT應(yīng)用于CSOM術(shù)前檢查的臨床意義，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年12月于我院就診治療的42例CSOM手術(shù)患者男22例，30耳，女20例，28耳，年齡為14～72歲，平均年齡(27.86±2.06)歲，病程為1個月～30年，平均病程(10.06±0.64)年。42例CSOM患者58耳臨床表現(xiàn)均存在不同程度的聽力下降，其中合并外耳道流膿36例，有40例存在耳鳴、眩暈，4例伴有耳后骨膜下膿腫，33例有鼓膜穿孔、內(nèi)陷或增厚。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合臨床CSOM明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并行手術(shù)治療；所有患者均于治療前行中耳乳突部MSCT檢查；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除CSOM外存在其他耳部疾病者；存在惡性腫瘤者；妊娠孕婦或哺乳期者；檢查中對造影劑過敏者或不能配合完成檢查者；臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 檢查方法MSCT檢查：所有患者入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后均于手術(shù)前采用GE公司的LightSpeed 16和LightSpeed Plus螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，檢查后所有收集圖像均上傳至SUN(軟件版本ADW4.2和4.0)工作站進(jìn)行圖像處理。掃描檢查體位：仰臥位；掃描范圍：基線平行于聽眥線，然后從外耳道下緣至巖骨上緣做軸面掃描。掃描設(shè)備參數(shù)設(shè)置為：管電壓120kV，管電流200～380mA，層厚1.0～1.25mm，螺距1.0，矩陣為512×512。最先開始行軸位HRCT掃描檢查，然后分別以兩側(cè)中耳為中心進(jìn)行0.2～0.625mm間隔的密集重建，采用骨算法，視野(FOV)9.6cm，所有CT原始圖像數(shù)據(jù)均傳至工作站進(jìn)行處理和多平面重建，其中利用Reformat軟件行冠狀位和矢狀位多平面重組(MPR)，重建間隔為0.5mm，掃描視野(FOV)為12cm，掃描結(jié)束后獲得病灶區(qū)域的MPR圖像。掃描過程中軸位及冠狀位MPR圖像均采用骨窗(窗寬為3000～5000HU、窗位為300～600HU)進(jìn)行觀察。

1.3 研究內(nèi)容以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)MSCT對CSOM的診斷符合率，并采用雙盲法由2位資深放射醫(yī)師分別觀察軸位HRCT、MPR冠狀位及MPR矢狀位上的耳部結(jié)構(gòu)及病灶區(qū)域情況，上述所有結(jié)果意見不一致時共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT術(shù)前CSOM檢查與術(shù)后結(jié)果對比整理42例CSOM患者58耳臨床及影像學(xué)資料可知，術(shù)前MSCT檢查診斷單純型、肉芽腫型及膽脂瘤型分別為10耳、26耳及22耳。術(shù)后病理診斷為90耳中有單純型、肉芽腫型及膽脂瘤型分別為9耳、30耳及20耳，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)20耳中膽脂瘤型有4耳合并肉芽腫，1耳存在肉芽腫合并積膿。與術(shù)后診斷相比較而言，MSCT檢查術(shù)前對CSOM的診斷基本相符合，其對單純型、肉芽腫型及膽脂瘤型診斷的符合率分別為90.00%、81.63%和94.44%，對三種分型診斷的靈敏度分別為100.00%、86.67%和100.00%，特異性分別為97.96%、96.96%和94.74%。

2.2 不同分型CSOM在MSCT中圖像表現(xiàn)在單純型CSOM中未見明顯破壞骨質(zhì)和軟組織影，其中氣化型乳突可見鼓室、鼓竇及乳突氣房密度增高及黏膜增厚，而無氣化型乳突可見明顯硬化。26耳肉芽腫型病灶多呈網(wǎng)狀或條狀散狀分布，25耳可見聽小骨骨質(zhì)密度明顯降低，且相鄰骨壁邊緣模糊，存在較為輕微的骨質(zhì)破壞。22耳膽脂瘤型在HRCT內(nèi)可見乳突內(nèi)呈團(tuán)塊狀或彌漫性分布的異常軟組織影，聽小骨周圍骨折均存在不同程度破壞，且部分聽小骨移位；19耳團(tuán)塊狀異常軟組織影與相鄰骨壁間存在“空氣間隙征”，且相鄰骨壁表現(xiàn)為致密硬化。

2.3 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖4。

圖1～圖4 患者女，41歲，因左耳聽力下降半年遂入我院就診治療。查MSCT平掃示：兩側(cè)外耳道未見異常，中耳骨室及骨竇壁光整，聽小骨結(jié)構(gòu)清晰，右側(cè)乳突小房氣化良好，竇壁光滑(圖1～圖2箭頭)；左側(cè)乳突蜂房密度增高(圖3箭頭)，結(jié)構(gòu)紊亂(圖4箭頭)，竇壁增厚。影像診斷：左側(cè)慢性化膿性中耳炎。

3 討 論

中耳炎炎癥癥狀一直持續(xù)6～8周未得到控制最后可轉(zhuǎn)變成慢性中耳炎。而CSOM為耳科常見疾病，其慢性炎癥始于粘膜，常致粘膜破壞及肉芽組織增生，在炎癥細(xì)胞和膿液中酶的作用下可引起骨質(zhì)破壞和反應(yīng)性骨膜增生，并隨病情遷延而硬化，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多不適癥狀和聽力下降[5]。臨床治療CSOM方案有藥物和手術(shù)，其中以手術(shù)治療為主。而在CSOM患者中，手術(shù)方案的選擇與其分型的聽小骨破壞程度密切相關(guān)。有資料報道，多數(shù)患者由于未及時就醫(yī)或就醫(yī)方向錯誤/未合理而導(dǎo)致急性或慢性壞死型中耳炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者軀體健康[6]，故術(shù)前明確診斷分型及評估患者聽小骨破壞程度對手術(shù)方案制定的指導(dǎo)及治療預(yù)后有著重要意義。

本研究中，與術(shù)后病理診斷相對比，術(shù)前MSCT對CSOM分型診斷符合率及靈敏度和特異度均較高，提示MSCT術(shù)前檢查診斷CSOM具有較好的臨床價值。根據(jù)既往傳統(tǒng)臨床分型[7]來說，CSOM大體可分為單純型、肉芽腫型及膽脂瘤型。在MSCT中，單純型CSOM主要有氣化型和非氣化型兩種，而乳突的骨質(zhì)硬化為非氣化型的典型表現(xiàn)，但兩者均無明顯的骨質(zhì)破壞，且在本研究中，MSCT檢查中診斷出的10耳單純型CSOM經(jīng)保守治療后有1耳無明顯改善，進(jìn)一步手術(shù)證實(shí)該1耳合并肉芽腫及積膿，其診斷符合率為90.0%。網(wǎng)狀、條狀或散在分布的軟組織影為肉芽腫型CSOM主要表現(xiàn)，而在本組MSCT診斷的26耳肉芽腫型CSOM中，均為網(wǎng)狀或條狀散狀分布的病灶，且有25耳可見聽小骨骨質(zhì)密度明顯降低，且相鄰骨壁邊緣模糊，存在較為輕微的骨質(zhì)破壞，與既往研究一 致[8]。膽脂瘤型CSOM病變主要為聽骨鏈上的骨質(zhì)破壞，且破壞程度較為嚴(yán)重導(dǎo)致的密度較低或聽骨鏈完全消失。本研究中22耳膽脂瘤型在HRCT內(nèi)可見乳突內(nèi)呈團(tuán)塊狀或彌漫性分布的異常軟組織影，聽小骨周圍骨折均存在不同程度破壞，且部分聽小骨移位，此外，有19耳團(tuán)塊狀異常軟組織影與相鄰骨壁間存在“空氣間隙征”，且相鄰骨壁表現(xiàn)為致密硬化。該種現(xiàn)象反映了膽脂瘤膨脹性的生長方式對其相鄰的骨壁產(chǎn)生了一定的壓迫，也進(jìn)一步顯示了軟組織影與相鄰骨壁之間并不存在膿液。

有研究提出根據(jù)MSCT檢查中異常軟組織影形態(tài)、部位及CT值來對其分型進(jìn)行診斷及鑒別[9]。不同分型CSOM異常軟組織影存在或其形態(tài)的確存在一定差異，但當(dāng)軟組織影呈彌漫狀填充于中耳腔時對其鑒別診斷存在一定差異，本研究中MSCT檢查診斷的22耳膽脂瘤型CSOM中有4耳合并肉芽腫，而1耳存在肉芽腫合并積膿，符合既往研究理論[10]。而王興正[11]提出膽脂瘤型CSOM中異常軟組織影其CT值可較其他類型低，此可作為鑒別分型診斷的重要依據(jù)。閆呈新等[12]也提出可根據(jù)軟組織影邊緣情況來進(jìn)行類型的判定，但隨著研究的不斷進(jìn)展，大多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，僅依據(jù)軟組織密度高低來進(jìn)行定性診斷缺乏特異性和科學(xué)性[13]，關(guān)于軟組織影的密度與分型鑒別診斷的具體關(guān)系還有待深一步研究。

綜上所述，術(shù)前MSCT對CSOM及其分型診斷的靈敏度及特異度較高，可清晰顯示不同分型CSOM的影像特征，且掃描后的多平面后處理技術(shù)更加清楚地顯示患者耳部顯微結(jié)構(gòu)，更有利于幫助醫(yī)生判斷病情和指導(dǎo)治療。