安康市中心醫(yī)院超聲科 (陜西 安康 725000)

李 苗 馮 凡 連 俊*

甲狀腺結節(jié)指因甲狀腺濾泡細胞局部異常生長所致的甲狀腺內(nèi)異常腫塊，是頭頸部常見疾病，該病在發(fā)病初期臨床癥狀不典型，多因偶然觸及或于體檢時發(fā)現(xiàn)[1]。臨床對于甲狀腺良、惡性結節(jié)處理差異較大，一般無壓迫癥狀良性結節(jié)可選擇超聲動態(tài)隨訪，而存在壓迫癥狀良性結節(jié)或惡性結節(jié)需行手術治療，尤其是惡性結節(jié)，其早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。超聲檢查是臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)最常用方法，但常規(guī)超聲僅通過形態(tài)學變化、血流信號來判斷良、惡性結節(jié)，且診斷帶有一定主觀性，存在較高的誤診率[2]。隨著超聲技術發(fā)展，超聲彈性成像因可以從良、惡性病變組織內(nèi)部力學差異方面為診斷提出依據(jù)，目前在乳腺、前列腺、甲狀腺等良、惡性病變鑒別中有一定應用[3]。CT檢查能多方位成像、對甲狀腺結節(jié)鈣化顯示敏感，其在某方面診斷優(yōu)于常規(guī)超聲，其中能譜CT是在常規(guī)CT基礎上發(fā)展的一種高端CT成像技術，較常規(guī)CT能為病灶成分鑒定提供依據(jù)，表現(xiàn)出了更高的應用前景[4]。本研究通過比較能譜CT、超聲彈性成像色彩評分系統(tǒng)及二維超聲對甲狀腺良、惡性結節(jié)診斷價值，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年1月至2019年6月于本院檢查并經(jīng)術后病理證實的75例甲狀腺結節(jié)患者為研究對象。納入標準：具有外科手術指征的甲狀腺結節(jié)，并經(jīng)術后病理檢查明確良、惡性；適合行超聲彈性成像檢查(結節(jié)周圍有2～3倍正常組織)；無碘造影劑過敏史；均接受常規(guī)超聲、超聲彈性成像、能譜CT檢查；影像資料完整；對研究知情同意。排除標準：結節(jié)內(nèi)大面積鈣化，病灶直徑＜1cm；圖像顯示單純囊性病灶或廣泛囊性病變；單個結節(jié)面積超過甲狀腺單側葉80%；因各種原因不適合行超聲彈性成像或能譜CT檢查；影像資料不全。75例患者男21例，女54例，年齡26～71歲，平均年齡(44.58±6.35)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號LOGIQ F8)，行常規(guī)二維灰階超聲檢查，囑患者處仰臥位，于肩、頸后墊枕頭，頭盡量后仰將頸部充分暴露；選擇3.5～6MHz探頭，于頸前區(qū)由淺到深、由外向內(nèi)行橫切面、縱切面、斜切面掃描，邊掃描邊記錄、存儲相關信息及參數(shù)，包括結節(jié)部位、大小、包膜、邊界、鈣化、內(nèi)部回聲、聲暈、結節(jié)內(nèi)部及周圍血流、縱橫比、后方回聲等。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)檢查后，囑患者平靜呼吸，調(diào)整結節(jié)最佳切面(結節(jié)周圍主要為甲狀腺實質(zhì)，范圍在病灶2～3倍)，保證感興趣區(qū)有盡可能多的正常甲狀腺組織(避開頸部大血管)；調(diào)整探頭頻率6～14MHz，切換彈性成像模式，探頭于結節(jié)部位輕微振動，施壓深度1～2mm，頻率2次/s，多次輕放探頭，通過顯示屏調(diào)整壓力獲得滿意彈性圖像并保留，記錄各結節(jié)彈性圖彩色分布情況；其中彈性成像中綠色表示感興趣區(qū)平均硬度，紅色表示低于平均硬度，藍色表示高于平均硬度。

1.2.3 能譜CT 采用GE Discovery CT掃描儀(型號750 HD)，行頸部GSI單能量模式掃描，掃描范圍自頜下到胸廓上緣。參數(shù)設置：高(140kVp)、低電壓(80kVp)瞬時(0.5ms)切換，管電流600mA，探測器寬度0.625mm×64，球管旋轉速率0.6s/周，螺距0.969，層間距、層厚均5mm，F(xiàn)OV 10cm×10cm；結合實際情況行增強掃描，造影劑為碘海醇(90mL，碘濃度300mg/mL)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0mL/s速率注入，行動脈期25s、靜脈期55s(間隔后30s)掃描，得到動脈期及靜脈期圖像；原始圖像重建為層厚、層間距均為1.25mm的薄層圖像后傳入ADW4.6工作站，采用GSI Viewer軟件，在單能量、碘基圖像上選擇最大腫瘤層面，選取平掃、雙期增強掃描的感興趣區(qū)，面積在病灶面積2/3左右；避開囊變、大血管、鈣化偽影，獲取腫瘤組織碘濃度(3次取平均值)；以40keV、100keV為量參考點，計算能譜曲線斜率，公式為曲線斜率=(HU40keV—HU100keV)/60；并觀察70keV單能量圖像下結節(jié)位置、數(shù)目、邊界、囊變、鈣化等情況。

上述檢查均由2名具有豐富診斷經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師或放射科醫(yī)師在未知病理結果下，閱片后根據(jù)相關標準予以良、惡性鑒別，意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論后得出一致觀點。

1.3 診斷標準

1.3.1 超聲 采用TIRADS分類標準，1類：正常甲狀腺或彌漫性增生甲狀腺表現(xiàn)；2類：無回聲囊性為主，邊界清楚，回聲均勻或不均勻，內(nèi)可伴點狀高回聲，可見血流，惡變可能性為0；3類：實性團塊為主，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，可伴蛋殼樣鈣化或粗大鈣化，惡變可能性＜5%；4A類：實性結節(jié)為主，低回聲，有包膜，邊界清或不清，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，無微鈣化，惡變可能性5%～50%；4B類：實性結節(jié)為主，低回聲、回聲不均勻，無包膜，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見穿支血管，伴微鈣化，惡變可能性50%～80%；5類：實性結節(jié)，等回聲或低回聲，無包膜，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，血流豐富，多發(fā)微鈣化，縱橫比＞1，惡變可能性＞80%。1、2、3類視為良性，4A、4B、5類視為惡性。

1.3.2 超聲彈性成像[5]Ⅰ級結節(jié)整體均顯示綠色；Ⅱ級結節(jié)大部分(＞50%)綠色，伴少許藍色區(qū)域；Ⅲ級結節(jié)大部分(＞50%)顯示藍色，其余為綠色或紅色；Ⅳ級結節(jié)整體均為藍色或周圍區(qū)域為藍色。其中Ⅰ～Ⅱ級為良性，Ⅲ～Ⅳ級為惡性。

1.3.3 能譜CT 根據(jù)形態(tài)學特征、碘濃度值、能譜曲線斜率進行綜合判斷，其中各期碘濃度值、能譜曲線斜率臨界值通過繪制ROC曲線確定。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件，正態(tài)分布計量資料用(±s)表示，行t檢驗，分別繪制各期碘濃度值、能譜曲線斜率診斷惡性結節(jié)ROC曲線，以其中敏感度、特異度之和最大時為最佳臨界值，采用配對χ2檢驗分析三種檢查方式診斷效能；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理診斷結果75例患者共檢出104個結節(jié)，經(jīng)病理證實良性結節(jié)數(shù)73個，其中結節(jié)性甲狀腺腫59個，腺瘤14個；惡性結節(jié)數(shù)31個，其中甲狀腺乳頭狀癌26個，髓樣癌1個，濾泡癌3個，未分化癌1個。

2.2 超聲及超聲彈性成像診斷結果104個結節(jié)經(jīng)TIRADS分類，良性結節(jié)78個，其中1類結節(jié)6個，2類結節(jié)45個，3類結節(jié)27個，惡性結節(jié)26個，其中4A類結節(jié)10個，4B類結節(jié)11個，5類結節(jié)5個。彈性成像判定良性結節(jié)共75個，其中Ⅰ級42個，Ⅱ級33個，惡性結節(jié)29個，其中Ⅲ級14個，Ⅳ級15個。

2.3 良、惡性結節(jié)能譜CT參數(shù)比較惡性組平掃期、動脈期、靜脈期碘濃度均顯著低于良性組(P＜0.05)，平掃期、動脈期、靜脈期能譜曲線斜率均顯著小于良性組(P＜0.05)。

2.4 能譜CT診斷結果繪制平掃期、動脈期、靜脈期碘濃度、能譜曲線斜率診斷惡性結節(jié)的ROC曲線，最大期ROC曲線下面積相對應碘濃度最佳臨界值或能譜曲線斜率最佳臨界值，得到靜脈期碘濃度最佳診斷閾值分別為18.42×100μg/mL，此時ROC曲線下面積為0.816；靜脈期能譜曲線斜率最佳診斷閾值為1.32，此時ROC曲線下面積為0.824。結合CT下形態(tài)學、靜脈期碘濃度臨界值、能譜曲線斜率，由2名具有豐富診斷經(jīng)驗醫(yī)師在未知病理結果情況下給出良、惡性評價，其中72個結節(jié)診斷為良性，32個診斷為惡性，見表1。

表1 良、惡性結節(jié)能譜CT各期碘濃度、能譜曲線斜率比較(±s)

表1 良、惡性結節(jié)能譜CT各期碘濃度、能譜曲線斜率比較(±s)

參數(shù) 組別 結節(jié)數(shù)(個) 平掃期 動脈期 靜脈期碘濃度(×100μg/mL) 良性組 73 10.53±2.57 16.82±4.14 29.87±5.24 惡性組 31 6.26±1.48 8.25±2.86 17.71±3.86 t 8.768 10.497 11.636 P 0.000 0.000 0.000能譜曲線斜率 良性組 73 0.98±0.31 1.34±0.35 2.08±0.45 惡性組 31 0.51±0.14 0.85±0.22 1.21±0.38 t 8.081 7.203 9.425 P 0.000 0.000 0.000

2.5 三種檢查診斷價值比較超聲診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)靈敏度、特異度、準確度分別為69.23%(18/26)、83.33%(65/78)、79.81%(83/104)；超聲彈性成像分別為89.66%(26/29)、93.33%(70/75)、92.31%(94/104)；能譜CT分別為90.61%(29/32)、97.22%(70/72)、95.19%(99/104)。經(jīng)配對χ2檢驗兩兩比較發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像、能譜CT診斷靈敏度、準確度均顯著高于超聲(P＜0.05)，但超聲彈性成像、能譜CT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三種檢查診斷價值比較(例)

3 討 論

甲狀腺結節(jié)以40歲以下女性為多發(fā)群體，其發(fā)病率約為男性5倍左右，發(fā)病原因與碘缺乏或高碘飲食、輻射、甲狀腺素合成及分泌障礙等有關，多數(shù)甲狀腺結節(jié)對身體無明顯損害，部分癥狀明顯者可影響內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)、心血管功能，且惡性結節(jié)危害更大，需及時行手術治療[6]。臨床上對甲狀腺結節(jié)進行穿刺細胞檢查是判斷良、惡性較為可靠的手段，但因甲狀腺血供豐富，若為惡性病變穿刺后容易導致轉移，且單次穿刺仍有部分患者無法確診，因此該方法應用并不廣泛[7]。影像學檢查是甲狀腺發(fā)現(xiàn)、定性及隨訪最常用到的方法，但常規(guī)影像表現(xiàn)以形態(tài)學、血流判斷為主，存在“同影異病，同病異影”的弊端，診斷可靠性欠佳，尋找診斷價值更好的影像學檢查是臨床關注重點。

二維超聲在甲狀腺疾病檢查中應用最為常見，其能發(fā)現(xiàn)1mm左右的結節(jié)，且能有效分辨結節(jié)部位、數(shù)目、大小，但臨床上對超聲檢查鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)并無統(tǒng)一評價標準，多依據(jù)結節(jié)形態(tài)、邊界、鈣化、內(nèi)部血流來判斷，但這些因素在良、惡性病變中存在交叉，且判斷存在一定主觀性，因此其對良、惡性鑒別價值并不理想。TIRADS分類系統(tǒng)的建立使甲狀腺超聲檢查更加規(guī)范化、量化，能減少一部分主觀誤差，是臨床目前用于超聲檢查良、惡性鑒別的重要方法，但既往有報道顯示[8]，TIRADS分類系統(tǒng)鑒別甲狀腺良、惡性靈敏度、特異度及準確度并不高，也容易出現(xiàn)誤診。本研究超聲檢查經(jīng)TIRADS分類系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，其診斷甲狀腺良、惡性結節(jié)靈敏度、特異度及準確度分別為69.23%、83.33%、79.81%，與薛杰等[8]的報道接近。研究表明，甲狀腺良性結節(jié)內(nèi)主要成分為濾泡及膠體，其質(zhì)地較軟，而惡性結節(jié)內(nèi)癌細胞多呈乳頭狀生長，且分化程度不同，間質(zhì)富含砂粒體、纖維及血管，質(zhì)地較硬[9]。超聲彈性成像技術通過對感興趣組織施加一個微小壓力，會使得聲阻抗相同而彈性系數(shù)不同的介質(zhì)產(chǎn)生不同響應，如形變、位移、速度分布等，進而在圖像上顯示出不同顏色，可有效提供組織內(nèi)部彈性特征信息[10]。既往報道顯示，超聲彈性成像對甲狀腺良、惡性結節(jié)診斷價值優(yōu)于常規(guī)超聲成像，本研究也發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像診斷甲狀腺結節(jié)良、惡性靈敏度、特異度、準確度分別為89.66%、93.33%、92.31%，優(yōu)于二維超聲檢查[11]。

能譜CT通過利用單X線管瞬時切換技術，可于80～140keV間迅速轉換，同時獲得不同能量掃描數(shù)據(jù)，并在原始數(shù)據(jù)層面做能譜解析，可得到40～140keV任一單能量圖像，并獲得碘、水等基物質(zhì)圖像，精確測定組織內(nèi)基物質(zhì)水平，進而反映病灶情況[12]。既往研究證實，良性結節(jié)因濾泡上皮不均勻復原及反復增生，可伴纖維間隔形成，該部分濾泡組織存在攝碘功能，而惡性結節(jié)濾泡被癌細胞及纖維結締組織替代，其攝碘功能降低或消失，結節(jié)內(nèi)碘含量可顯著下降[13]，故結節(jié)碘濃度的測定有助于良、惡性病變判斷。能譜曲線斜率高低由CT值大小決定，而甲狀腺CT值和碘含量呈正相關，因此能譜曲線斜率也可以作為甲狀腺結節(jié)良、惡性病變的一種評價指標[13]。顏利輝等[14]的報道顯示，采用能譜CT曲線斜率及碘濃度定量分析，能讓甲狀腺結節(jié)良、惡性鑒別準確率達93.8%。本研究顯示，能譜CT診斷甲狀腺結節(jié)良、惡性靈敏度、特異度、準確度分別為90.61%、97.22%、95.19%，優(yōu)于二維超聲檢查，但與超聲彈性成像比較差異無統(tǒng)計學意義。

當然，雖然超聲彈性成像與能譜CT在甲狀腺結節(jié)良、惡性病變鑒別中表現(xiàn)出了更好的診斷價值，但二者也各有一定局限性，前者對位置較少的較小病灶彈性評估并不準確，且對一些大結節(jié)、鈣化嚴重結節(jié)或內(nèi)部出血結節(jié)彈性成像評價可能會偏高，而誤診為惡性結節(jié)。因此，為提高超聲彈性成像的診斷價值，仍需結合超聲情況分析，而能源CT本身成本更高，其輻射性及對比劑應用給甲狀腺帶來可能的潛在危害，對于甲亢、擬行放射性碘治療者需慎重，且能譜CT對于小于1cm結節(jié)勾畫感應區(qū)困難，診斷效能也偏低，因此臨床應用時需綜合各方面情況考慮。