劉 楠

（北京通達法正司法鑒定中心，北京 100166）

在社會與時代不斷發(fā)展的背景下，我國醫(yī)患關系更加緊張了，人們對于醫(yī)療事故以及醫(yī)療損害的認知比較欠缺，而對于其程度以及原因的鑒定工作具有極強的專業(yè)性，不僅需要法醫(yī)具有扎實的臨床醫(yī)學知識，同時還需要具有豐富的鑒定實踐經(jīng)驗以及法學功底。筆者在本文中通過對典型醫(yī)療損害案件的分析與歸納對醫(yī)療損害司法鑒定中對于醫(yī)療過錯、損害后果以及因果關系中的判定思維進行詳細的分析。

一、醫(yī)療損害鑒定的概念與主要內容

（一）醫(yī)療損害的概念

所謂的醫(yī)療損害指的就是因醫(yī)護人員診療護理行為不當導致的患者身心健康出現(xiàn)問題的情況，其最直接的表現(xiàn)就是患者組織器官的損傷、精神狀態(tài)的失常甚至殘疾或者死亡等情況。從概念范圍上來說，醫(yī)療損害能夠被分為兩類，分別是廣義上的與狹義上的。從廣義的角度來看，醫(yī)療損害的主要表現(xiàn)就在于醫(yī)護人員存在的過錯以及行為過失導致患者的生命權以及健康權等基本權益受到了侵害，產(chǎn)生了較之以前更為惡化的后果與損害。而從狹義的角度上來說，醫(yī)療損害則僅僅是指醫(yī)護人員的診療護理行為對患者的生命權、身體權、健康權產(chǎn)生的損害。

（二）醫(yī)療損害司法鑒定的概念

醫(yī)療損害中的司法鑒定指的就是人民法院在受理醫(yī)療損害案件后對醫(yī)療損害案件進行審判時對醫(yī)療損害方面專業(yè)證據(jù)的收集，同時對醫(yī)護人員的具體診療行為進行了解，從主觀角度判斷其是否存在醫(yī)療過失與過錯現(xiàn)象，然后再從客觀的監(jiān)督對醫(yī)療損害出現(xiàn)的行為進行判斷，最后對醫(yī)療損害結果以及醫(yī)療行為之間的關系進行判定。

（三）法醫(yī)學鑒定的主要內容

1.司法鑒定的機構與鑒定人

我國的司法鑒定機構一般分為兩類，分別是偵查機關內部的司法鑒定機構與盈利性的社會司法鑒定機構。前者一般都服務于偵查機關以及人民法院，并不對外開放。而后者則一般服務于高等院校以及國家的各種營利性組織與機構。不同司法鑒定機構之間并不存在層級隸屬關系，其鑒定的范圍也并沒有限制。而進行司法鑒定的鑒定人則需要具備專業(yè)技術職稱以及職業(yè)資格，同時還應當具備一定的司法鑒定經(jīng)驗以及臨床知識。一般情況下，司法鑒定中的主體為法醫(yī)，如果法醫(yī)不具備臨床經(jīng)驗則還會增加具有臨床經(jīng)驗的專家，進而構成一個專業(yè)的鑒定團體，這樣就能夠保障鑒定結果的專業(yè)性與準確性［1］。

2.司法鑒定的程序

在司法鑒定的過程中，首先要進行鑒定的啟動，根據(jù)醫(yī)療機構患者的具體申請或者由法院申請相應資質的司法鑒定機構。其次就是鑒定人的確定。有醫(yī)療機構與患者進行協(xié)商之后確定鑒定人，如果其出現(xiàn)了異議則應該由人民法院提出鑒定人，經(jīng)由雙方協(xié)商之后確定鑒定人。如果還是不能達成一致則直接由人民法院指定鑒定人。再次是鑒定意見的出具。鑒定機構和鑒定人應該根據(jù)客觀事實出具鑒定意見，并在確認之后由鑒定人在鑒定意見上進行簽字或者蓋章處理。這樣一來，鑒定人就將對鑒定的內容實行責任制，當其他鑒定人員對鑒定意見持不同意見時，需要同時在鑒定意見上進行標明。如果委托人員對于鑒定的過程以及意見有任何疑問，則應當由鑒定人履行法定的出庭義務接受其質詢，并對相關的質詢問題進行解答與說明。最后就是鑒定人出庭作證。根據(jù)我國《民事訴訟法》中的相關規(guī)定，鑒定人具有依法出庭作證的義務。鑒定人應當聽從人民法院的通知，接受委托人以及法官對于鑒定過程以及結果的質詢。如果鑒定人拒絕出庭作證，則其鑒定意見不能夠作為證據(jù)使用，除此之外，委托人已經(jīng)支付的鑒定費用也必須進行返還［2］。

二、醫(yī)療損害司法鑒定法醫(yī)鑒定思維分析

（一）判斷醫(yī)療機構是否存在醫(yī)療過錯

根據(jù)我國《侵權責任法》中的相關規(guī)定，如果醫(yī)療機構出現(xiàn)了違反法律、行政法規(guī)以及有關診療規(guī)范的行為，并造成了患者出現(xiàn)醫(yī)療損害的現(xiàn)象，就應當被推定為具有過錯行為。也就是說，法醫(yī)要想在醫(yī)療損害鑒定案件中準確判定責任行為，就應該對相關法律與規(guī)范的要求進行熟悉，同時還應該對醫(yī)療機構的執(zhí)行過程進行了解，如果醫(yī)療行為中存在違反規(guī)范的行為，則就能夠將其認定為存在過錯［3］。首先，法醫(yī)應當判斷醫(yī)療人員以及機構是否盡到應盡的診療義務。根據(jù)我國《侵權責任法》中的相關規(guī)定，如果醫(yī)務人員在診療活動中沒有盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務并造成了患者的醫(yī)療損傷，則醫(yī)療機構應當承擔相應的責任。所謂的診療義務包含了注意義務，醫(yī)護人員在診療活動中應當給予患者高度的關注，防止其出現(xiàn)不應發(fā)生的損害與危險。因此，法醫(yī)在進行醫(yī)療損害判定的時候不僅應該注意醫(yī)務人員的診療義務行為，同時還應該結合地域性以及技術性因素進行綜合考量。其次，法醫(yī)還應當對醫(yī)護人員的告知義務進行調查，根據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)護人員在診療活動中應當履行告知義務，同時還應該在開展治療活動之前獲得患者的知情同意，如果由于未盡到告知義務導致了醫(yī)療損害就能夠認定醫(yī)療機構存在過錯。最后，法醫(yī)還應該對醫(yī)療機構的結果預見義務進行調查。所謂的預見義務指的就是對發(fā)生結果可能性的判斷，如果醫(yī)療機構在診療的過程中預見了診療結果但是卻沒有采取必要的防范措施就可以認定為存在過錯。

（二）判斷是否存在醫(yī)療損害后果

醫(yī)療損害的主要表現(xiàn)就在于患者組織器官的損傷以及患者健康情況的影響，甚至是患者的殘疾以及死亡事實。以下對患者常見的損害后果以及判定思維進行具體的分析：首先是患者的死亡事實，也就是說患者的死亡完全由醫(yī)療機構的過錯行為導致。其次就是患者的殘疾或功能障礙情況，患者的殘疾或者功能障礙主要由醫(yī)療機構的過錯行為導致［4］。最后就是患者在接受診療的過程中喪失了生存或者康復的機會。其中喪失生存機會指的是導致患者出現(xiàn)死亡的根本原因在于疾病的危重，盡管醫(yī)護人員在醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在過錯行為，但并不是導致患者死亡主要原因，其疾病的危重程度對于患者健康狀況的影響更大。而喪失康復機會則主要指的是患者的殘疾以及功能障礙主要由原先的病情引起，而醫(yī)療行為的過失在治療的過程中增加了其患病的程度，進而導致患者喪失了康復的機會。

（三）判斷醫(yī)療損害因果關系與參與度大小

當法醫(yī)在進行醫(yī)療損害因果關系以及參與度大小判定的過程中會受到較多因素的影響，比如患者存在本身疾病以及外傷對自身健康的損害，其中正常醫(yī)療行為也存在對于患者的損害，同時還存在醫(yī)療過錯行為，在這樣的情況下，法醫(yī)就應該對其中的因果關系以及參與度大小進行判斷，之后才能夠得到最終的鑒定結果。對于醫(yī)療損害參與度來說，指的就是當損害結果由多種因素導致時，法醫(yī)應當對其中的醫(yī)療過錯行為在損害結果中的原因力大小進行評定。根據(jù)相關規(guī)范，其原因及大小類型包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用以及沒有作用［5］。

三、結束語

綜上所述，由于近年來我國出現(xiàn)了較多的醫(yī)療損害事件，間接導致我國醫(yī)患關系惡化，要想對醫(yī)療損害行為進行準確的司法鑒定，我們應該從司法鑒定的機構以及鑒定主體出發(fā)，從法醫(yī)的鑒定思維角度對醫(yī)療機構的醫(yī)療損害行為進行分析與調查，不斷規(guī)范醫(yī)療損害行為的鑒定體系，保障我國司法的公正性與公開性。