孫歡成

（上海市遠(yuǎn)東律師事務(wù)所，上海 200437）

我國(guó)患者知情同意制度建立于20世紀(jì)80年代初，具體制度規(guī)定最早出現(xiàn)在1982年原衛(wèi)生部的《醫(yī)院工作制度》。①《醫(yī)院工作制度》第四十條條附則施行手術(shù)規(guī)則第六條規(guī)定：“實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。此后至今的近40年期間我國(guó)出臺(tái)的大量衛(wèi)生法律法規(guī)中都有針對(duì)保護(hù)患者知情同意權(quán)而要求醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療告知義務(wù)的規(guī)定，如今《民法典》又進(jìn)一步提出了新的醫(yī)療告知標(biāo)準(zhǔn)要求。雖然目前“履行醫(yī)療告知義務(wù)，保障患方知情同意權(quán)”已逐漸成為醫(yī)務(wù)人員的法定執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，但患者知情同意權(quán)與醫(yī)方傳統(tǒng)醫(yī)療權(quán)之間仍沖突不斷。尤其在患者生命垂危等緊急情形下醫(yī)務(wù)人員能否直接否定患方（患者本人或其家屬）拒絕醫(yī)療的這一問(wèn)題上，醫(yī)方共識(shí)與現(xiàn)行法律規(guī)定之間產(chǎn)生了劇烈碰撞，需要我們高度重視和思考。

一、患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)的現(xiàn)實(shí)沖突

（一）醫(yī)療干涉權(quán)的概念

醫(yī)療干涉權(quán)是指醫(yī)生在特定情況下，為完成醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者盡義務(wù)和對(duì)患者根本利益負(fù)責(zé)的目的，擁有限制患者知情同意權(quán)，并自主決定醫(yī)療行為的權(quán)利。［1］

（二）患者知情同意權(quán)的概念

患者知情同意權(quán)是指患者在診療過(guò)程中擁有了解與治療相關(guān)信息，并基于充分認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)生擬定的診療方案進(jìn)行選擇同意與否的權(quán)利。

（三）醫(yī)療干涉權(quán)與患者知情同意權(quán)的博弈起源

患者知情同意權(quán)概念最早起源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判，發(fā)展于1964年世界醫(yī)師總會(huì)的《赫爾辛基宣言》，該宣言規(guī)定了以人作為受試對(duì)象的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則和限制條件，明確承認(rèn)受試者參加醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)時(shí)享有知情同意權(quán)，由此知情同意原則逐漸成為醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)中必須遵守的倫理學(xué)與法律原則，并在以后的發(fā)展中擴(kuò)展到臨床治療領(lǐng)域，最終產(chǎn)生了患者知情同意權(quán)。

從患者知情同意權(quán)制度整個(gè)發(fā)展歷程來(lái)看，知情同意權(quán)制度是我們社會(huì)發(fā)展過(guò)程中的產(chǎn)物。而這一制度的形成和發(fā)展，使得醫(yī)患關(guān)系發(fā)生巨變，徹底顛覆了我們傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系。以往傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系一直奉行以醫(yī)生為主的“父權(quán)主義”，整個(gè)醫(yī)療過(guò)程完全由醫(yī)生主導(dǎo)，患者只是一味配合而已，沒(méi)有自主權(quán)可言，醫(yī)方享有絕對(duì)的醫(yī)療干涉權(quán)。但隨著知情同意權(quán)制度的發(fā)展，患者知情同意該項(xiàng)權(quán)利逐步成形，并不斷提升。現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系正在向醫(yī)患平等地位方向發(fā)展，醫(yī)生的父權(quán)主義已不復(fù)存在，醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)受到明顯制約?，F(xiàn)在醫(yī)生通常需要根據(jù)患者的意見(jiàn)來(lái)行使醫(yī)療權(quán)。由此沖突也就產(chǎn)生了，因?yàn)樵卺t(yī)方看來(lái)，患者不懂醫(yī)療，但卻掌握著醫(yī)療決策權(quán)，這樣就必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的醫(yī)療權(quán)和患者的知情同意權(quán)之間產(chǎn)生沖突和博弈。

（四）現(xiàn)實(shí)困惑

2007年李某某事件和2008年周某某事件無(wú)疑是患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)之間沖突表現(xiàn)的最典型案例。首先來(lái)看下李某某事件，2007年11月21日孕婦李某某被其丈夫肖某某（后證實(shí)是男友）送醫(yī)，醫(yī)生認(rèn)為李某某病情危重，建議剖腹產(chǎn)手術(shù)搶救，但肖某某拒絕，導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法有效施救，最終李某某死亡。無(wú)獨(dú)有偶，2008年類(lèi)似事件再次發(fā)生即周某某事件。2008年1月11日周某某在剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)彌漫性血管出血癥狀，需立即手術(shù)搶救。醫(yī)生告知陪同的丈夫，但周某某的丈夫卻拒絕手術(shù)。與李某某事件處置不同的是，這次醫(yī)院做出了不同的選擇，醫(yī)院在向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)后，否定了丈夫拒絕手術(shù)的意見(jiàn)，直接手術(shù)，最終周某某轉(zhuǎn)危為安。

上述兩個(gè)案例中面對(duì)患者家屬拒絕醫(yī)療的決定，醫(yī)方做出了不同的回應(yīng)，最終產(chǎn)生了一死一生的不同結(jié)果。類(lèi)似情景在現(xiàn)實(shí)中還在不斷上演，這足以讓我們沉思為什么會(huì)這樣？問(wèn)題是出在患者家屬方還是醫(yī)方？還是我們的制度本身存在問(wèn)題？

二、現(xiàn)行法律制度存在的問(wèn)題

就上述案例所反映出的患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)沖突問(wèn)題，在現(xiàn)行法律下，并非無(wú)法可依，但筆者認(rèn)為現(xiàn)行法律并未就對(duì)此類(lèi)沖突問(wèn)題作出最理想安排，與保障患者生命健康根本利益的目標(biāo)還有較大差距。

《民法典》第一千二百二十條規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。根據(jù)該規(guī)定，在患者病情危重時(shí)，醫(yī)生如要直接啟動(dòng)搶救的話(huà)，前提條件必須是“不能取得患者意見(jiàn)”或“不能取得近親屬意見(jiàn)”。實(shí)踐中對(duì)于“不能取得患者意見(jiàn)”的情形，并無(wú)爭(zhēng)議。但關(guān)于“不能取得近親屬意見(jiàn)”的具體情形，原來(lái)法律上沒(méi)有明確定義。直到2017年12月14日最高人民法院發(fā)布《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（下稱(chēng)《解釋》），該《解釋》中對(duì)于“不能取得近親屬意見(jiàn)”進(jìn)行定義，明確了四種情形屬于“不能取得近親屬意見(jiàn)”，即①近親屬不明；②不能及時(shí)聯(lián)系到；③拒絕發(fā)表意見(jiàn)；④達(dá)不成一致意見(jiàn)。

我們用這個(gè)4項(xiàng)情形來(lái)審視李某某和周某某兩案，反觀當(dāng)時(shí)哪家醫(yī)院的應(yīng)對(duì)合法？此處假設(shè)肖某某為合法配偶，如此兩案中當(dāng)時(shí)均有一名近親屬在場(chǎng)，所以就不存在《解釋》中的近親屬不明、不能及時(shí)聯(lián)系，以及不能達(dá)成一致意見(jiàn)情形。那當(dāng)時(shí)兩位丈夫都明確表示了拒絕醫(yī)療的意見(jiàn)，這屬不屬于《解釋》中的“拒絕發(fā)表意見(jiàn)”。從法條字面意思理解，顯然家屬發(fā)表拒絕醫(yī)療的意見(jiàn)也屬于醫(yī)療選擇意見(jiàn)，即便家屬的醫(yī)療選擇不符合患者利益，但仍不能視為“拒絕發(fā)表意見(jiàn)”。如此一來(lái)，李某某案中醫(yī)院遵從家屬拒絕醫(yī)療意見(jiàn)，雖然患者最終因此死亡，但醫(yī)院的應(yīng)對(duì)是合法的。而周某某案中醫(yī)院否定家屬意見(jiàn)，挽救患者生命，反而是違法了。

當(dāng)然以2017年《解釋》去評(píng)判10年前的案件并不合適，但當(dāng)下現(xiàn)實(shí)中類(lèi)似李某某和周某某案的情形仍時(shí)有發(fā)生。拋開(kāi)法律規(guī)定，在理想情形下，相信任何人都會(huì)支持周某某案中醫(yī)院果斷否定家屬醫(yī)療拒絕，徑直搶救患者，因?yàn)檫@是符合醫(yī)療倫理的，符合醫(yī)務(wù)人員救死扶傷職責(zé)的，是合情的，更是合理的。

可見(jiàn)，現(xiàn)行《解釋》在緊急情形下限制了醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)。禁止醫(yī)生在患方明確拒絕醫(yī)療的情形下自主行使醫(yī)療干涉權(quán)，哪怕患方的拒絕決定不利患者本人。然而2009年施行的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”?？梢?jiàn)根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)生在緊急情形下負(fù)有法定的救治義務(wù)，這與《解釋》中的限制醫(yī)療干涉權(quán)規(guī)定形成沖突。而《解釋》雖然是相比《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是后法，但《解釋》的制定部門(mén)是最高人民法院而非衛(wèi)生行政部門(mén)，其在醫(yī)務(wù)人員中的影響力遠(yuǎn)低于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。這一方面直接造成醫(yī)務(wù)界對(duì)于《解釋》合理性的質(zhì)疑，另一方面也使得醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中對(duì)于如何應(yīng)對(duì)患方拒絕醫(yī)療產(chǎn)生困惑。

三、關(guān)于限制緊急情形下醫(yī)療干涉權(quán)的負(fù)面影響

（一）存在嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)，損害患者本人生命健康權(quán)

任何法律制度的評(píng)價(jià)都應(yīng)以情理法三者合一為標(biāo)準(zhǔn)，否則就說(shuō)明這項(xiàng)法律制度存在問(wèn)題。目前家屬拒絕搶救，雖然醫(yī)生不救“合法”，但患者因此死亡，卻顯然不合情，不合理，更與社會(huì)共識(shí)不符，存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，給了個(gè)別心懷不軌的家屬借機(jī)危害患者本人生命安全的可乘之機(jī)。

（二）違背醫(yī)療救死扶傷的基本原則，磨滅了醫(yī)務(wù)人員的使命感和積極性，加強(qiáng)了不應(yīng)有的法律風(fēng)險(xiǎn)

救死扶傷不僅是醫(yī)務(wù)人員的基本執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，更是醫(yī)務(wù)人員的使命所在。在危急時(shí)刻，我們更需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技能，勇于擔(dān)當(dāng)，積極搶救人民群眾生命。但限制緊急情形下醫(yī)療干涉權(quán)，無(wú)疑是與醫(yī)療基本原則相悖，而對(duì)于勇于否定家屬意見(jiàn)，積極搶救的醫(yī)務(wù)人員還要加強(qiáng)違法責(zé)任，這不僅危害患者生命安全，更是打擊醫(yī)務(wù)人員的使命感和積極性。

（三）不利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展依賴(lài)于醫(yī)療技術(shù)的不斷突破，而緊急情形下才能更好檢驗(yàn)我們的醫(yī)療水平，才能有機(jī)會(huì)突破自我，實(shí)現(xiàn)超越。因此，如果因?yàn)榧覍倬芙^而“能救的不救”，那久而久之勢(shì)必對(duì)我們整體醫(yī)療技術(shù)水平的提升造成不利影響。

四、緊急情形下醫(yī)方對(duì)患方拒絕醫(yī)療的否決制度構(gòu)建設(shè)想

患者本人生命健康利益的最大實(shí)現(xiàn)是醫(yī)患雙方的共同期待。即便是在患者昏迷等無(wú)法自主意思表示的情形下，患者的監(jiān)護(hù)人、代理人或近親屬也只是代為行使知情同意權(quán)而已，所作出的任何決定都不能危及患者本人的生命健康權(quán)。國(guó)外部分國(guó)家在患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)的沖突解決方式值得借鑒，如：美國(guó)法律規(guī)定，遇到緊急情形時(shí)，患者的治療決定權(quán)掌握在醫(yī)生手中，可由3個(gè)以上主治醫(yī)生會(huì)診后對(duì)需要救治的患者實(shí)施診療措施，只需把患者的病情和救治措施告知家屬即可。［2］英國(guó)也有判例認(rèn)為，緊急情形下即便監(jiān)護(hù)人拒絕，醫(yī)生仍應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取救治措施?？梢?jiàn)，緊急情形下賦予醫(yī)生更多的醫(yī)療決策權(quán)是具有廣泛共識(shí)基礎(chǔ)，以及合理性和可行性的，可以此糾正不利患者的錯(cuò)誤，避免出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，損害患者利益。

筆者在此就構(gòu)建緊急情形下醫(yī)方對(duì)患方拒絕醫(yī)療的否決制度，從適用原則、適用情形、程序規(guī)范、應(yīng)對(duì)糾紛挑戰(zhàn)等方面提出設(shè)想建議。

（一）適用原則

1.依法原則。醫(yī)方對(duì)患方拒絕醫(yī)療的否決權(quán)應(yīng)通過(guò)立法來(lái)賦予，醫(yī)療干涉權(quán)的行使必須在法律框架內(nèi)?？紤]醫(yī)療干涉權(quán)的特殊性和專(zhuān)業(yè)性，像此前由最高人民法院來(lái)立法規(guī)制不適合，無(wú)法獲得醫(yī)務(wù)人員的廣泛知曉和認(rèn)同，應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生行政部門(mén)或全國(guó)人大制定衛(wèi)生法律法規(guī)，來(lái)為醫(yī)生的否決權(quán)提供制度保障。

2.保障患者生命權(quán)為最高原則。我們要在警惕患方知情同意權(quán)過(guò)度膨脹的同時(shí)，也要防范醫(yī)療干涉權(quán)濫用風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，兼顧平衡好醫(yī)患雙方的權(quán)利。醫(yī)生行使否決患方意見(jiàn)，應(yīng)以符合患者本人利益最大化為原則，即必須以保障患者生命權(quán)為必要。

（二）適用情形

在患者生命垂危等緊急情形下，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)發(fā)表拒絕醫(yī)療意見(jiàn)的主體和病情外部影響的不同，而區(qū)別適用否決權(quán)。

1.發(fā)表拒絕意見(jiàn)的主體是患者本人，如患者病情不存在因維護(hù)公共利益等需要強(qiáng)制醫(yī)療情形的，且患者本人具有完全意思表達(dá)能力的，醫(yī)生可以遵從患者本人拒絕醫(yī)療的意見(jiàn)，不得行使否決權(quán)。但醫(yī)生應(yīng)密切注意患者病情變化，每當(dāng)在病變有變時(shí)應(yīng)再次告知病情，詢(xún)問(wèn)意見(jiàn)，以保證患者的真實(shí)意思得到充分表達(dá)和落實(shí)。

2.發(fā)表拒絕意見(jiàn)的主體是患者監(jiān)護(hù)人、代理人或近親屬，如患者符合因維護(hù)公共利益等需要強(qiáng)制醫(yī)療情形的，或患者近親屬、監(jiān)護(hù)人或代理人的拒絕意見(jiàn)明顯有損患者生命健康的，醫(yī)生可以行使否決權(quán)，啟動(dòng)緊急醫(yī)療程序。

（三）程序規(guī)范

在制度建設(shè)中，應(yīng)就行使否決權(quán)的具體程序予以明確。考慮到緊急情形下的緊迫性，可以設(shè)定要求三名以上一定職級(jí)以上的醫(yī)生合議決定，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。同時(shí)應(yīng)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)備，并建立事后病例評(píng)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善規(guī)范臨床醫(yī)療工作。

（四）應(yīng)對(duì)糾紛挑戰(zhàn)

賦予醫(yī)生否決權(quán)，必然限制了患方尤其是家屬的醫(yī)療決策權(quán)，由此可能產(chǎn)生出新的矛盾糾紛?？梢灶A(yù)見(jiàn)到，如醫(yī)生行使否決權(quán)，直接搶救危重患者的話(huà)，搶救成功，自然醫(yī)患雙方皆大歡喜；如果搶救失敗的話(huà)，而緊急情形下?lián)尵瘸晒Φ拇_存在較大不確定性，那家屬很可能會(huì)控訴醫(yī)生擅自手術(shù)導(dǎo)致病人死亡，由此可能新生大量糾紛，加劇現(xiàn)在的醫(yī)患矛盾。這也可能是最高法對(duì)開(kāi)放醫(yī)療干涉權(quán)的顧慮。

對(duì)此，筆者認(rèn)為挽救生命與糾紛處理是兩碼事，不能因顧慮糾紛而放棄生命。但我們也不能無(wú)視新生糾紛的挑戰(zhàn)，因?yàn)橥咨苹饧m紛同樣是保障人民群眾醫(yī)療安全，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必要工作。因此，在構(gòu)建否決制度的同時(shí)，必須進(jìn)一步加強(qiáng)目前正在構(gòu)建的醫(yī)療糾紛多元化解體系建設(shè)，不斷擴(kuò)充糾紛化解力量，提升化解專(zhuān)業(yè)水平，完善以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等為核心的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，及時(shí)、高效地化解糾紛矛盾。

五、結(jié)束語(yǔ)

患方因缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有時(shí)對(duì)于醫(yī)療建議會(huì)不理解而做出不利于患者本人的決定，此時(shí)需要醫(yī)生更為細(xì)致告知和溝通，以求達(dá)成共識(shí)。但在緊急情形下，患者生命危在旦夕，無(wú)法給予醫(yī)患雙方充分的溝通時(shí)間。此時(shí)，賦予醫(yī)生對(duì)于患方拒絕醫(yī)療的否決權(quán)是十分迫切和必要的，對(duì)于保障患者根本利益，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有積極意義。