王 蘇 武文杰 毛淑平 吳紅杰 郭盼盼 周進(jìn)學(xué)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科，新鄉(xiāng) 453003)

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)憑借其微創(chuàng)、康復(fù)快及美觀等優(yōu)勢(shì)，已成為主要治療方式。然而術(shù)后4周內(nèi)極易發(fā)生血清腫，血清腫的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，0.5%～78.0%[1]，但它的發(fā)生常常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮，對(duì)生活質(zhì)量造成影響[2，3]。在臨床工作中，如何降低其術(shù)后血清腫發(fā)生率，并及時(shí)做出處理，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[4]。本研究回顧性分析我科2018年1月～2020年10月301例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生血清腫的影響因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均符合成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；依照臨床癥狀、專(zhuān)科查體、腹部B超診斷為斜疝、直疝、股疝；均有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝或絞窄疝；巨大陰囊疝；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；合并凝血功能障礙；精神障礙無(wú)法配合。

本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：HUSOM2020-055)。血清腫定義及分型依據(jù)歐洲疝學(xué)會(huì)2012年推薦的 Morales分型[6]：血清腫是指局部脂肪液、血清液以及淋巴液等聚集在封閉的組織間隙中形成的無(wú)菌性團(tuán)塊，診斷主要依靠專(zhuān)科查體、臨床癥狀及影像學(xué)檢查，具體分為4型，Ⅰ型為臨床血清腫持續(xù)不超過(guò)1個(gè)月，Ⅱ型為臨床血清腫持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，Ⅲ型為可能需要治療的癥狀性血清腫，有血清腫的相關(guān)輕微并發(fā)癥，Ⅳ型為需要治療的血清腫，有血清腫的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究301例，男256例，女45例。按照患者術(shù)后是否發(fā)生血清腫分為無(wú)血清腫組(n=281)和血清腫組(n=20)。無(wú)血清腫組：男240例，女41例；年齡51～66歲。血清腫組：男16例，女4例；年齡50～66歲。20例血清腫均有腹股溝區(qū)腫脹感，其中囊性無(wú)回聲17例，混合回聲3例；18例位于腹股溝區(qū)，2例位于陰囊。血清腫組服用抗凝藥物(長(zhǎng)期規(guī)律口服阿司匹林藥物，每日口服100 mg，療程>1個(gè)月)14例(Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例)，非血清腫組250例。

1.2 方法

圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素處理(從住院開(kāi)始至術(shù)后3 d，每天皮下注射低分子肝素4200萬(wàn)U)。氣管插管全身麻醉。取頭低腳高10°～15°位。均行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)[7]：臍上緣做10 mm弧形切口，建立氣腹(氣腹壓力12～14 mm Hg)，置入10 mm trocar為觀察孔，置入30°鏡，直視下于左、右腹直肌外側(cè)緣平臍處各置入5 mm trocar為操作孔。探查腹腔有無(wú)腸道、網(wǎng)膜與腹壁的粘連，兩側(cè)腹股溝區(qū)是否存在疝，疝種類(lèi)及有無(wú)疝內(nèi)容物。在疝內(nèi)環(huán)口上方1～1.5 cm處切開(kāi)腹膜，注意避免損傷腹壁下血管，采用銳性、鈍性分離相結(jié)合的方法分離Retzius間隙和Bogros間隙，注意疼痛三角、危險(xiǎn)三角區(qū)的操作，分離疝囊，精索去腹膜化，下方至腹膜返折線，修剪補(bǔ)片并充分覆蓋肌恥骨孔，可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜，術(shù)后腹股溝區(qū)鹽袋壓迫24 h。補(bǔ)片類(lèi)型：聚丙烯和聚乳膠復(fù)合補(bǔ)片(Sofradim production，PP1509G，批號(hào)：STJ2540X)自固定。17例血清腫(Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例)采用熱敷、硫酸鎂濕敷、抬高陰囊、間斷抽吸積液等干預(yù)措施，數(shù)周后自行緩解；3例血清腫(均為Ⅳ型)術(shù)后第6天行手術(shù)清除血腫，隨訪6個(gè)月均痊愈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各型疝發(fā)生血清腫的類(lèi)型

血清腫發(fā)生率6.6%(20/301)，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，見(jiàn)表1。

表1 各型疝發(fā)生血清腫類(lèi)型

2.2 TAPP術(shù)后發(fā)生血清腫的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：病程、服用抗凝藥物、疝囊直徑、術(shù)前血清總蛋白和白蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)和術(shù)中出血量差異均有顯著性(P<0.05)，性別、年齡、ASA分級(jí)、疝分型、疝類(lèi)型、疝位置差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 301例TAPP中發(fā)生血清腫的單因素分析

2.3 TAPP術(shù)后發(fā)生血清腫的多因素logistic回歸分析

對(duì)單因素分析有顯著性差異的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示：病程>1年、疝囊直徑≥5 cm、術(shù)中出血量>10 ml為T(mén)APP術(shù)后發(fā)生血清腫的預(yù)后因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生血清腫的多因素logistic回歸分析

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，距今已有100多年的歷史。與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)切口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短；TAPP術(shù)中易發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，避免以后二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)降低術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛、局部張力高的感覺(jué)[8]。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有血清腫、皮下氣腫、急性尿潴留等，其中血清腫較為常見(jiàn)，黃曉丹等[9]報(bào)道發(fā)生率為1.90%～22.9%。雖有學(xué)者認(rèn)為血清腫是術(shù)后的一個(gè)單純事件[10]，但仍有可能進(jìn)展成為并發(fā)癥。多數(shù)血清腫在幾周內(nèi)可自行吸收，長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致感染、補(bǔ)片移位或疝復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。因此，如何降低術(shù)后血清腫發(fā)生率，發(fā)揮腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，提高患者生活質(zhì)量和滿意度，具有重要的臨床意義。

臨床工作中，對(duì)血清腫的診斷以專(zhuān)科查體、臨床癥狀及影像學(xué)檢查等方式來(lái)確定，2/3的患者術(shù)后用彩超可以探測(cè)到腹股溝區(qū)液體積聚，但只有表現(xiàn)出臨床癥狀才稱為血清腫[11,12]。本研究采用彩超對(duì)腹股溝區(qū)血清腫進(jìn)行界定的方法，在彩超引導(dǎo)下穿刺證實(shí)為血清腫，以降低因主觀因素而產(chǎn)生的偏倚誤差。本研究多因素logistic回歸分析顯示：病程>1年、疝囊直徑≥5 cm及術(shù)中出血量>10 ml是影響腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。疝發(fā)生時(shí)間久(病程>1年)，疝囊與周?chē)M織粘連緊密，解剖層次較模糊，增加術(shù)中分離難度，術(shù)中小的血管、淋巴管容易受損，術(shù)后血清腫發(fā)生率增加。疝囊直徑≥5 cm一方面疝環(huán)直徑大，與疝囊頸摩擦?xí)r間較久，局部組織粘連增厚，游離疝囊困難，容易損傷精索血管，增加術(shù)后滲血、出血風(fēng)險(xiǎn)[13]；另一方面疝環(huán)越大，越容易發(fā)生嵌頓，手術(shù)難度加大[14]，術(shù)后血清腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。由于術(shù)中周?chē)M織粘連較重，分離時(shí)出血量多，加上術(shù)后創(chuàng)面滲血多，術(shù)后血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。李健文等[16]報(bào)道235例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(274例次)，其中TAPP 139例(163例次)，TEP 96例(111例次)，血清腫發(fā)生率5.1%(14/274)，由于老年病人血管脆性較高，在將疝囊從精索上剝離下來(lái)時(shí)容易滲血引起血腫，尤其是Ⅲ型疝囊較大，橫斷后遠(yuǎn)端曠置的疝囊內(nèi)積液易引起血清腫，發(fā)生率12.3%(7/57)。本研究腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率6.6%(20/301)，可能與我們只選擇TAPP有關(guān)。

通過(guò)對(duì)上述影響因素的分析，我們經(jīng)驗(yàn)如下。①分離腹膜前間隙：熟悉并掌握局部解剖結(jié)構(gòu)，盡可能在腹膜前筋膜與腹橫筋膜之間進(jìn)行膜解剖，采取鈍性分離結(jié)合銳性分離方式游離Retizus間隙和Bogros間隙，同時(shí)注意辨認(rèn)危險(xiǎn)三角、疼痛三角及死亡冠等解剖標(biāo)志。②斜疝疝囊的處理：疝囊盡可能完整剝離，將疝囊向內(nèi)側(cè)牽拉，這樣分離疝囊后方精索更簡(jiǎn)單、安全，減少術(shù)中出血量[17]。但對(duì)于較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，剝離有困難時(shí)可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。對(duì)于較大斜疝疝囊，采用T字型切開(kāi)，可以縮短游離組織及手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后血清腫發(fā)生率[18]。③直疝假疝囊的處理：疝囊直徑≥5 cm可以采用連續(xù)荷包或“8”縫合法關(guān)閉假疝囊及直疝缺損區(qū)域。④血清腫的處理：Ⅰ、Ⅱ型血清腫，囑患者熱敷，硫酸鎂濕敷，抬高陰囊，數(shù)周后可自行緩解；Ⅲ、Ⅳ型血清腫，若經(jīng)保守對(duì)癥處理后仍不緩解，可以間斷抽吸積液、滑石粉注射，必要時(shí)手術(shù)治療。⑤需注意不要把血清腫誤認(rèn)為復(fù)發(fā)而進(jìn)行不必要的手術(shù)，兩者可通過(guò)彩超進(jìn)行鑒別。此外，疝修補(bǔ)所用材料和固定方法也會(huì)影響術(shù)后治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生[19～21]。本研究采用的是自固定補(bǔ)片，它是由聚丙烯和聚乳酸復(fù)合而成一種新型疝修補(bǔ)材料，該補(bǔ)片的一面布滿細(xì)小倒鉤，可黏附在腹股溝管后壁上，容易被患者自行分解吸收，今后我們將進(jìn)一步研究不同補(bǔ)片及固定方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

綜上所述，TAPP術(shù)后發(fā)生血清腫的影響因素主要包括：病程>1年、疝囊直徑≥5 cm、術(shù)中出血量>10 ml。此外，本研究?jī)H將手術(shù)方式為T(mén)APP、自選用的自固定補(bǔ)片納入研究對(duì)象，若采用其他術(shù)式、不同類(lèi)型補(bǔ)片，或用其他固定方式，上述結(jié)論可能會(huì)有變化，還有待進(jìn)一步研究。