金海闊，常正奇

(解放軍第960醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250031)

早在1951年，Scoville等[1]就提出了經(jīng)后路椎板切開減壓治療神經(jīng)根型頸椎病，但這種手術(shù)方式屬于開放性手術(shù)，手術(shù)過程中不可避免地會(huì)破壞大量頸部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥較多，故未能得到廣泛推廣。后來，頸椎前路開放手術(shù)因?yàn)闇p壓更充分，被廣泛應(yīng)用于臨床。隨后，脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，主流手術(shù)方式也從開放手術(shù)逐步演變?yōu)轭i椎Keyhole手術(shù)[2]。頸椎Keyhole手術(shù)隨著手術(shù)器械及操作理念的進(jìn)步而不斷發(fā)展，力求在完成神經(jīng)根減壓的同時(shí)盡可能減少副損傷，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。目前椎旁正中入路+經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除(percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD)輔助下的Keyhole手術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的常用微創(chuàng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)組織損傷小，不易損傷重要組織結(jié)構(gòu)，僅摘除脫出的髓核，不會(huì)干擾相對(duì)正常的椎間盤結(jié)構(gòu)，不影響頸椎穩(wěn)定性[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式出血少、瘢痕小、康復(fù)快、感染發(fā)生率低[4]。Keyhole手術(shù)的核心操作是椎間孔成形術(shù)。因?yàn)轭i椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面趨向于水平位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，允許行后路椎間孔成形術(shù)的同時(shí)對(duì)一側(cè)的椎間隙進(jìn)行減壓，但這對(duì)術(shù)者的要求極高，需要術(shù)者具備熟練的椎間孔鏡操作能力及扎實(shí)的頸椎開放手術(shù)基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎全脊柱內(nèi)鏡操作困難，學(xué)習(xí)周期較長，其中在操作中準(zhǔn)確定位是最突出的難點(diǎn)[5-6]?，F(xiàn)在我國還有很多醫(yī)院未配置術(shù)中CT或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等先進(jìn)的儀器設(shè)備，主流定位設(shè)備為C型臂X射線機(jī)，但目前在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下的3種穿刺方式(以椎間隙與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣連線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、以側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2 mm為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、直接以V點(diǎn)的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺)均存在定位不準(zhǔn)確的問題[7]。我院通過術(shù)前CT測量數(shù)據(jù)、術(shù)中改變穿刺靶點(diǎn)、鏡下辨別組織結(jié)構(gòu)等方式，對(duì)23例患者行C型臂X射線機(jī)定位+PECD輔助下的頸椎Keyhole手術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)就精準(zhǔn)定位、手術(shù)操作等要點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以供臨床初學(xué)者參考，促進(jìn)本術(shù)式的開展和普及。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入我院2018年12月至2020年11月收治的神經(jīng)根型頸椎病患者23例，其中男13例，女10例；年齡28～62歲，平均(47.83±8.21)歲。患者均有不同程度的上肢疼痛麻木癥狀。X射線提示：頸椎生理曲度減小；CT及MRI均提示：頸椎間盤向后方或側(cè)方突出，壓迫硬膜囊。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為典型的神經(jīng)根型頸椎病，且行椎間孔鏡手術(shù)；②僅單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀；③保守治療無效；④符合相應(yīng)的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的中央型頸椎管狹窄；②后縱韌帶或纖維環(huán)有鈣化；③脊柱不穩(wěn)；④脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變；⑤全身狀態(tài)較差，合并有全身或其他方面的感染。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)手術(shù)方式均知情同意。

1.2 方法

23例患者均行頸椎Keyhole手術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行俯臥位、床上大小便等體位訓(xùn)練。選擇1個(gè)CT平面(圖1a)，此平面需要滿足2個(gè)條件：①可以顯示鉤椎關(guān)節(jié)；②為相應(yīng)的椎間隙。術(shù)前CT標(biāo)記4個(gè)點(diǎn)，測量3個(gè)參數(shù)(圖1b)：鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)緣記為A點(diǎn)，椎板與側(cè)塊的交界處記為B點(diǎn)，AB兩點(diǎn)連線與皮膚的交界處記為C點(diǎn)，后正中點(diǎn)記為O點(diǎn)；測量C點(diǎn)至O點(diǎn)的距離記為旁開距離OC，測量B點(diǎn)至C點(diǎn)的距離記為穿刺深度BC，后正中線EO與EC的夾角記為外展角度E。麻醉成功后，首先在皮膚上標(biāo)記出O點(diǎn)，然后根據(jù)旁開距離，找到穿刺進(jìn)針點(diǎn)。穿刺時(shí)穿刺角度為E，穿刺深度為BC。術(shù)中C型臂X射線透視位置，正位片瞄準(zhǔn)鉤椎關(guān)節(jié)的尖部，側(cè)位片與椎間隙平行，穿刺深度不超過椎板。如果此時(shí)穿刺位置理想，可安裝1級(jí)擴(kuò)張通道。

更換導(dǎo)絲為1.2 mm克氏針，克氏針如果探及骨面，可以敲擊進(jìn)入骨質(zhì)，但應(yīng)注意進(jìn)入深度不超過2 mm。用最小環(huán)鋸以穿刺點(diǎn)為中心持續(xù)環(huán)鋸,標(biāo)記為標(biāo)識(shí)圈，在保留克氏針的情況下逐級(jí)擴(kuò)張并安置工作鏡套筒，再次透視，確認(rèn)位置。用注射器抽取5 mL亞甲藍(lán)并連接穿刺針，拔出克氏針，標(biāo)記克氏針穿刺的點(diǎn)，用連有注射器的穿刺針穿刺到局部位置后，緩慢推注亞甲藍(lán)，進(jìn)行亞甲藍(lán)標(biāo)注。三步標(biāo)記完成后，開始鏡下組織辨識(shí)，首先看到亞甲藍(lán)大體區(qū)域(圖2a)，再看到標(biāo)識(shí)圈(圖2b)，然后在圈中看到克氏針標(biāo)記的點(diǎn)(圖2c)，以圈和點(diǎn)為參照物，根據(jù)C型臂X射線透視的正面和側(cè)面位置，找到V點(diǎn)，然后沿著V點(diǎn)的邊緣鏡下磨鉆打磨1～2個(gè)磨頭寬度的骨質(zhì)，鉤針測試，當(dāng)剩余骨質(zhì)小于2 mm時(shí)，改用槍鉗咬除剩余骨質(zhì)。再次用鉤針探查，找到椎弓根內(nèi)上緣，剝離子向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)進(jìn)入間隙，減壓神經(jīng)根(圖3)。

a:術(shù)前能同時(shí)顯示鉤椎關(guān)節(jié)和相應(yīng)椎間隙的CT平面;b:術(shù)前能同時(shí)顯示鉤椎關(guān)節(jié)和相應(yīng)椎間隙的簡圖

a:亞甲藍(lán)標(biāo)記區(qū)域;b:環(huán)鋸標(biāo)記區(qū)域;c:克氏針標(biāo)記區(qū)域

a:進(jìn)入環(huán)鋸標(biāo)記區(qū)域;b:使用鏡下磨鉆由外向內(nèi)逐步處理頭側(cè)椎板下緣及尾側(cè)椎板上緣，并顯露黃韌帶;c:椎板咬骨鉗咬除磨薄的骨質(zhì);d:頭側(cè)及尾側(cè)椎板向外在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣聚合，即V點(diǎn);e:探查神經(jīng)根是否松解;f:神經(jīng)根松解，硬膜波動(dòng)良好;g:再次神經(jīng)剝離子探查神經(jīng);h:神經(jīng)剝離子向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)進(jìn)入間隙減壓

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并分析23例神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS、JOA評(píng)分，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間78～101 min，平均(89.00±6.04)min，術(shù)中出血量15～25 mL，平均(20.00±2.09)mL。旁開距離23.34～35.53 mm,平均(29.21±3.02)mm，穿刺深度53.31～70.15 mm，平均(63.57±5.39)mm,穿刺角度7°～15°，平均(11.00°±2.02°)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，所有患者均未發(fā)生脊髓或椎動(dòng)脈損傷、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后頸肩痛VAS評(píng)分、頸椎JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯改善(表1)。出院前復(fù)查，頸椎X射線提示頸椎生理曲度較術(shù)前明顯提高，CT、MRI提示髓核組織無殘留，減壓徹底。

表1 手術(shù)前后頸肩痛VAS評(píng)分、頸椎JOA評(píng)分比較分)

3 討論

隨著顯微鏡、通道系統(tǒng)和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，頸椎后路椎板切開減壓術(shù)逐步演變?yōu)镵eyhole手術(shù)[2]。椎間孔鏡下頸椎后路Keyhole手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，目前已成為了脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的常規(guī)技術(shù)。頸椎Keyhole手術(shù)治療頸椎間盤突出可解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫，從而減輕脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損傷，臨床效果較好。與開放手術(shù)相比，頸椎Keyhole手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①能夠充分暴露并減壓神經(jīng)根，不需要經(jīng)過前路重要的組織結(jié)構(gòu)，可避免前路并發(fā)癥，且該技術(shù)為非融合技術(shù)，不影響鄰近節(jié)段[8]，對(duì)正常組織的干擾和損傷小，具有微創(chuàng)化、可視化、靶向化等特點(diǎn)；②可保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，減少或避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)食管、氣管、頸交感干、頸動(dòng)靜脈、喉返神經(jīng)的干擾[9]，同時(shí)也可避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)頸椎的椎體、椎板、椎間盤、韌帶、肌肉等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞[10]；③術(shù)后恢復(fù)快、出血少、瘢痕小、住院時(shí)間短、費(fèi)用較低，患者接受程度高[11-12]。本組23例患者通過頸椎Keyhole手術(shù)處理脫出游離髓核，術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，取得了良好的臨床療效。

在頸椎Keyhole手術(shù)中，準(zhǔn)確及高效的穿刺非常重要，椎間孔鏡輔助Keyhole手術(shù)要求穿刺針剛好穿刺至突出的椎間盤組織，但穿刺針較為細(xì)軟，術(shù)中很難達(dá)到完全滿意的穿刺位置，而反復(fù)穿刺則容易損傷周圍神經(jīng)血管。目前主流的穿刺方法有3種：以椎間隙與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣連線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、以側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2 mm為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、直接以V點(diǎn)的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺。但是由于透視不清晰，且C型臂X射線機(jī)無法完成標(biāo)準(zhǔn)的正位透視，導(dǎo)致以上3種穿刺方法都無法準(zhǔn)確確定關(guān)節(jié)突邊緣、側(cè)塊邊緣、椎間隙、V點(diǎn)邊界。所以尋找適合C型臂X射線機(jī)透視下的穿刺靶點(diǎn)非常重要。在研究術(shù)前CT片時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)椎板和椎弓根的交界點(diǎn)與鉤椎關(guān)節(jié)頂點(diǎn)的連線可作為理想的穿刺通道，通過術(shù)前獲取穿刺參數(shù)，術(shù)中正位片以鉤椎關(guān)節(jié)的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，側(cè)位片以關(guān)節(jié)間隙為穿刺靶點(diǎn)，能更準(zhǔn)確地完成穿刺過程，且所用時(shí)間更短。在實(shí)施鏡下視野放大的手術(shù)時(shí)，穿刺位置的準(zhǔn)確性十分重要。因?yàn)閷?duì)于視野放大手術(shù)，鏡外和鏡內(nèi)相結(jié)合的操作方式是最高效的，如果穿刺位置不準(zhǔn)確，在鏡下尋找V點(diǎn)將十分困難，甚至找錯(cuò)節(jié)段。本研究小組改進(jìn)了穿刺靶點(diǎn)，獲取了準(zhǔn)確的穿刺參數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了穿刺準(zhǔn)確率。

V點(diǎn)相當(dāng)于手術(shù)的起始點(diǎn)，組織結(jié)構(gòu)的辨識(shí)均建立在V點(diǎn)辨識(shí)成功的基礎(chǔ)上，因此穿刺成功后V點(diǎn)的辨識(shí)非常重要。術(shù)中以鉤椎關(guān)節(jié)的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)可以幫助我們更精準(zhǔn)地定位，更迅速地找到V點(diǎn)。術(shù)中V點(diǎn)的辨認(rèn)，我們是遵循由大到小的步驟，以亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記。由于鏡子不是固定不動(dòng)的，所以鏡下操作很容易迷路，而亞甲藍(lán)所染藍(lán)色區(qū)域可提醒大致操作范圍。本研究中，我們?cè)谒{(lán)染的手術(shù)工作區(qū)域找到一個(gè)圈，然后在圈中看到克氏針標(biāo)識(shí)的點(diǎn)，以圈和點(diǎn)為參照便可以輕松地找到V點(diǎn)。

成功找到V點(diǎn)后，便可以進(jìn)行鏡下減壓。鏡下減壓是治療神經(jīng)根型頸椎病的最終目的，安全徹底的減壓是手術(shù)效果的保障。沿V點(diǎn)骨質(zhì)邊緣打磨完成后暴露黃韌帶，此時(shí)需要選擇一個(gè)適合手術(shù)減壓的帶入點(diǎn)。我們?cè)谀コ琴|(zhì)后，用探鉤向手術(shù)野的外下探查，探及椎弓根，然后沿此點(diǎn)進(jìn)行黃韌帶咬除，逐步向上，暴露視野內(nèi)的硬膜及神經(jīng)根，從神經(jīng)根的背腹側(cè)進(jìn)行減壓，并且可在連續(xù)可視化下進(jìn)行特異性和選擇性減壓，以減少手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷[13]。

在進(jìn)行鏡下手術(shù)的時(shí)候，找到在術(shù)野范圍內(nèi)且又遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域的坐標(biāo)，可以提高手術(shù)效率。在后路椎間孔鏡手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)的3個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)(即穿刺點(diǎn)、V點(diǎn)、減壓帶入點(diǎn))為手術(shù)的順利、安全、有效提供了重要保障。通過采用新的穿刺點(diǎn)，我們解決了傳統(tǒng)椎間孔鏡難以精準(zhǔn)定位的難題，提高了手術(shù)效率，同時(shí)也形成了一個(gè)更加規(guī)范的手術(shù)流程。經(jīng)后路椎間孔鏡輔助Keyhole手術(shù)的穿刺定位只需在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下就可以完成，操作簡單，在沒有術(shù)中CT、術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院也可開展，推廣性強(qiáng)，可以供臨床初學(xué)者參考，有利于促進(jìn)本術(shù)式的開展和普及。