周鵠翔，俞秋華，王 強(qiáng)

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院心胸外科，江蘇 常州 213017)

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，并且其發(fā)病率在我國呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見的一種類型，約占80%，目前尚缺乏有效的早期診斷依據(jù)，5年生存率極低。多數(shù)患者以胸悶、胸痛、咯血等為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。針對(duì)Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌患者，通常首選微創(chuàng)手術(shù)治療，即胸腔鏡下肺部分切除術(shù)[3-4]。對(duì)比進(jìn)口直線型腔鏡切割縫合器的高精準(zhǔn)度、高靈敏度、高操作性，采用國產(chǎn)腔鏡切割縫合器進(jìn)行手術(shù)存在術(shù)中縫釘易脫落、槍頭轉(zhuǎn)向不順滑、扳機(jī)靈敏度不高等問題，患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯較差。本課題組自主研發(fā)了一種鎖頭型腔鏡切割縫合器，經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其效果與進(jìn)口直線型腔鏡切割縫合器比較無明顯差距，甚至某些指標(biāo)更具優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析了118例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，以對(duì)比分析自制鎖頭型腔鏡切割縫合器和直線型腔鏡切割縫合器手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的118例非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，將采用進(jìn)口直線型腔鏡切割縫合器進(jìn)行肺癌根治術(shù)的患者納入直線型組(59例)，采用自制鎖頭型腔鏡切割縫合器進(jìn)行肺癌根治術(shù)的患者納入鎖頭型組(59例)。直線型組男35例，女24例，年齡47～82歲，平均(64.32±8.64)歲：鎖頭型組男33例，女26例，年齡44～84歲，平均(66.53±9.28)歲。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②符合手術(shù)指征，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者手術(shù)順應(yīng)性好，并且配合相關(guān)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸腔重度粘連；②合并嚴(yán)重凝血功能不全；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；④有感染性疾病史。

1.2 手術(shù)方法

2組均常規(guī)運(yùn)用三孔胸腔鏡手術(shù)方法在腋中線第7、8肋間和腋后線后外緣第6、7肋間作1.0～1.5 cm的切口，分別置入Trocar或小保護(hù)套，輪流交替作為觀察孔和副操作孔，腋前線常規(guī)第4肋間作3.0～5.0 cm的切口作為主操作孔，并放置切口保護(hù)套。若患者術(shù)前病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，則直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；若肺癌病灶較小，則行肺段切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；若術(shù)前無明確病理診斷，則先行肺癌楔形切除，對(duì)難以楔形切除的采取肺葉切除，快速送術(shù)中冰凍病理檢查，常規(guī)完成手術(shù)。術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 腔鏡操作方法

術(shù)中充分游離需要切除的葉間裂、肺血管、支氣管等組織，暴露足夠的切割安全通道。自制鎖頭型腔鏡切割縫合器(圖1a)經(jīng)副操作孔進(jìn)入胸腔，確定適宜角度后將縫合器末端引導(dǎo)帽對(duì)準(zhǔn)安全通道緩緩進(jìn)入，在引導(dǎo)帽的引導(dǎo)下，釘倉到達(dá)切割位置(圖1b)，咬合對(duì)應(yīng)組織，擊發(fā)釘倉進(jìn)行切割。直線型腔鏡切割縫合器(圖1c)因缺少末端引導(dǎo)帽，需在主操作孔置入縫合線提拉對(duì)應(yīng)切閉組織(圖1d)，擴(kuò)大安全通道，其余步驟不變。

a:自制鎖頭型腔鏡切割縫合器;b:引導(dǎo)帽直接穿越血管后方;c:進(jìn)口直線型腔鏡切割縫合器；d:縫合線牽拉血管以便器械通過

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后漏氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。其中滿意度評(píng)分為患者術(shù)后恢復(fù)的自評(píng)，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越滿意。比較2組術(shù)后皮下氣腫、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估2組術(shù)后1 d、3 d、6 d、12 d疼痛情況，VAS評(píng)分滿分10分，0分為無痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

鎖頭型組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量較直線型組少，手術(shù)時(shí)間較直線型組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后漏氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及滿意度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施

2組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，少量皮下氣腫患者可自行吸收，無需處理，局部氣腫較多者則行針頭穿刺排氣；切口輕微感染的患者予以碘伏消毒、每日換藥，感染較重、傷口部位出現(xiàn)化膿潰爛的患者，則及時(shí)行清創(chuàng)處理；對(duì)于肺部感染的患者，予以術(shù)后拍背及抗炎治療，輔以支氣管鏡吸痰；胸腔積液較少的患者，給予靜脈輸液抗感染治療，積液較多引起胸悶、氣喘等臨床癥狀的患者，則及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)手術(shù)探查。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n=59，例(%)]

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2組術(shù)后1 d、3 d、6 d、12 d的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

3 討論

我國肺癌發(fā)生率較高，這與環(huán)境污染、吸煙人口眾多及人口老齡化密切相關(guān)[5-7]。早期肺癌患者的術(shù)后生存率明顯高于晚期肺癌患者，因此對(duì)于TNM分期為Ⅰ、Ⅱa期的患者，手術(shù)是其治療的第一選擇[8]。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感輕等優(yōu)點(diǎn)受到了廣大患者的青睞[9-10]。從技術(shù)層面上看，胸腔鏡手術(shù)通過2～3個(gè)“鑰匙孔”，在高清電視影像設(shè)備輔助下，手術(shù)視野被放大，可以獲得更加清晰的影像，有利于精準(zhǔn)操作，使手術(shù)更微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化[11-12]。相對(duì)于開胸手術(shù)，該術(shù)式不僅改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路，更改進(jìn)了結(jié)扎、切割及縫合的方式[13]。而這種新穎的切割閉合方式歸功于腔鏡切割縫合器的發(fā)明，可以說胸腔鏡手術(shù)能夠廣泛開展在一定程度上也歸功于腔鏡切割縫合器的發(fā)明。

目前，隨著組織工程學(xué)和材料學(xué)的不斷進(jìn)步，以胸腔鏡切割縫合器為代表的微創(chuàng)切割縫合方法得到了快速發(fā)展和完善[14]。胸腔鏡切割縫合器主要由器身、擊發(fā)手柄、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、釘倉、釘組成，能夠經(jīng)微創(chuàng)切口擊發(fā)植入6排互相交錯(cuò)的縫釘對(duì)相應(yīng)組織進(jìn)行交叉釘縫并切開，從而實(shí)現(xiàn)一次性切割并閉合相應(yīng)組織，適用于臨床大多數(shù)外科微創(chuàng)手術(shù)[15-16]。但使用縫合器切割閉合肺部血管時(shí)，由于血管壁薄弱，操作不慎或用力過大都會(huì)增加肺血管意外損傷、出血的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)后并發(fā)癥增多等，甚至可致患者術(shù)中大量出血需緊急進(jìn)行開胸止血，使腔鏡微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[17]。

本課題組設(shè)計(jì)并制作了一種鎖頭型腔鏡切割縫合器，主要由帶多個(gè)鎖扣的釘砧、鎖頭型釘倉、切割縫合器身、手柄及6排雙環(huán)形鈦合金釘組成。與直線型釘倉比較，鎖頭型釘倉在末端設(shè)計(jì)有引導(dǎo)帽，更容易通過狹窄的組織間隙準(zhǔn)確置入切除目標(biāo)位置，可更好地夾閉、切割并縫合軟組織，從而避免壓迫、撕裂組織及血管，而且切割前易于判斷是否完全夾閉目標(biāo)組織，具有操作簡便、迅速、牢固可靠等優(yōu)點(diǎn)。此外，鎖頭型釘倉在釘倉體的1/3、2/3及末端均設(shè)計(jì)有固定齒結(jié)構(gòu)，在切割縫合器擊發(fā)時(shí)可以與對(duì)應(yīng)抵釘座面的凹槽結(jié)合，達(dá)到鎖定切割組織的目的，從而可將目標(biāo)切除范圍內(nèi)的軟組織限制在切割閉合器的有效切割范圍內(nèi)，不會(huì)隨著切割動(dòng)作而滑脫，特別是切除較厚的軟組織時(shí)更顯示出優(yōu)勢(shì)，尤其適用于肺癌相關(guān)手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，鎖頭型組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量較直線型組少，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后漏氣時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明鎖頭型腔鏡切割縫合器對(duì)肺組織的損傷更小，可以減少術(shù)中出血，并且縫合組織末端更為牢靠，從而也降低了患者的術(shù)后引流量。但鎖頭型組手術(shù)時(shí)間較直線型組長，可能是因?yàn)橄啾扔趥鹘y(tǒng)釘倉，鎖頭型釘倉在末端設(shè)計(jì)有引導(dǎo)帽，雖更容易通過狹窄間隙，但槍頭在胸腔內(nèi)延展的距離變長，因此主刀醫(yī)生在術(shù)中需要更精準(zhǔn)地尋找進(jìn)槍角度以防反復(fù)進(jìn)槍，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。此外，2組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明自制鎖頭型腔鏡切割縫合器并未對(duì)以上指標(biāo)造成影響，可達(dá)到與直線型腔鏡切割縫合器相同的效果。

綜上所述，鎖頭型腔鏡切割縫合器操作便捷，可降低肺血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。雖然因設(shè)計(jì)引導(dǎo)帽而產(chǎn)生手術(shù)時(shí)間延長的缺點(diǎn)，但手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生可以依靠個(gè)人技術(shù)彌補(bǔ)。