趙德彩，孫玉紅，劉 偉

(亳州市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 亳州 236800)

術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙(postoperative neuro-cognitive dysfunction，PNCD)是老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～46%，且其發(fā)生率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加[1-2]。PNCD以術(shù)后新發(fā)記憶、語(yǔ)言、注意力等多個(gè)維度認(rèn)知功能障礙為特征，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。近年來(lái)，有研究認(rèn)為PNCD與阿爾茲海默癥密切相關(guān)，并發(fā)PNCD的患者遠(yuǎn)期阿爾茲海默癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能也會(huì)增加[3-4]。因此，了解PNCD出現(xiàn)的影響因素并早期進(jìn)行干預(yù)或者規(guī)避，可能是臨床降低PNCD發(fā)生率的可靠途徑。術(shù)中腦組織氧飽和度(cerebral tissue oxygen saturation，SctO2)是反映腦組織氧供和氧耗平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)，神經(jīng)元氧供缺乏是患者神經(jīng)元損傷、認(rèn)知功能下降的最直接原因之一，而SctO2可因術(shù)中神經(jīng)元氧供平衡變化而迅速改變[5-6]。已有研究發(fā)現(xiàn)SctO2與心臟瓣膜置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[7]。目前關(guān)于術(shù)中SctO2與老年肺癌根治術(shù)患者PNCD的相關(guān)性尚不明確，本文以此為切入點(diǎn)展開(kāi)討論，旨在為后續(xù)PNCD的風(fēng)險(xiǎn)篩查、早期干預(yù)措施等提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月至2020年12月在我院接受肺癌根治術(shù)的老年患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中病理確診為非小細(xì)胞肺癌，符合根治性手術(shù)指征；②年齡60～80歲；③無(wú)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；④術(shù)前簡(jiǎn)易智能檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[8]評(píng)分>24分；⑤配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或自身免疫性疾病等可能影響手術(shù)效果的疾?。虎诤喜⑵渌l(fā)性惡性腫瘤；③有腦梗死、腦出血、腦外傷史；④合并腦血管畸形、腦腫瘤；⑤有抑郁癥、精神分裂癥等精神病史；⑥有酒精或者藥物濫用史。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20170156)，患者本人同意參與此次研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有入組患者均采用全身麻醉，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、指端血氧飽和度、BIS指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg。肌松符合要求后進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)并選擇機(jī)械通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12～14次/分、呼氣末正壓5～10 cmH2O、呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控輸注，間斷性靜脈推注順式羅庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)中維持BIS在40～60。術(shù)后采用患者自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊0.2 mg/kg，加生理鹽水至100 mL，負(fù)荷量0.5 mL，背景劑量2 mL/min，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 SctO2測(cè)定及PNCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

麻醉開(kāi)始前用乙醇棉球輕拭患者前額皮膚，將SctO2檢測(cè)儀的2枚傳感器分別粘貼于左右前額，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SctO2，于麻醉前、麻醉后手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)開(kāi)始30 min、手術(shù)開(kāi)始60 min分別測(cè)定患者的SctO2水平。PNCD的診斷符合第5版神經(jīng)障礙手冊(cè)(DSM-5)中《神經(jīng)認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期認(rèn)知功能損害》中的相關(guān)定義[9]。

1.4 分組及臨床資料收集

根據(jù)PNCD的發(fā)生情況，將患者分為PNCD組和非PNCD組。收集并分析2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、受教育年限、術(shù)前MMSE評(píng)分、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)]，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，分析患者出現(xiàn)PNCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者PNCD發(fā)生情況及圍術(shù)期SctO2水平比較

120例患者中有19例(15.83%)出現(xiàn)PNCD。2組患者麻醉前、麻醉后手術(shù)開(kāi)始前SctO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PNCD組患者手術(shù)開(kāi)始30 min、手術(shù)開(kāi)始60 min的SctO2水平低于非PNCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者圍術(shù)期SctO2水平比較

2.2 術(shù)中SctO2水平對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者出現(xiàn)PNCD的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，手術(shù)開(kāi)始30 min SctO2水平預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)PNCD的最佳截?cái)嘀禐?3.29%，曲線下面積為0.812(95%CI：0.718～0.906)，靈敏度、特異度分別為71.43%、65.22%；手術(shù)開(kāi)始60 min SctO2水平預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)PNCD的最佳截?cái)嘀禐?2.35%，曲線下面積為0.822(95%CI：0.722～0.923)，靈敏度、特異度分別為76.84%、69.57%(圖1)。

2.3 患者出現(xiàn)PNCD的單因素分析

2組患者的性別、BMI、ASA分級(jí)、受教育年限、術(shù)前MMSE評(píng)分、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、空腹血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、hs-CRP、手術(shù)開(kāi)始30 min及60 min SctO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

a：手術(shù)開(kāi)始30 min；b：手術(shù)開(kāi)始60 min

表2 患者出現(xiàn)PNCD的單因素分析

2.4 患者出現(xiàn)PNCD的多因素分析

以患者出現(xiàn)PNCD情況作為因變量(0=非PNCD，1=PNCD)，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡>70歲、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、hs-CRP水平較高、手術(shù)開(kāi)始30 min SctO2<63.29%、手術(shù)開(kāi)始60 min SctO2<62.35%是患者出現(xiàn)PNCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者出現(xiàn)PNCD的多因素分析

3 討論

PNCD是老年患者行外科手術(shù)后恢復(fù)情況不佳的主要原因之一，已有研究指出，術(shù)前輕度認(rèn)知功能障礙的患者PNCD發(fā)生率較高[10-11]。本研究選擇術(shù)前認(rèn)知功能健全(MMSE評(píng)分>24分)的老年患者作為研究對(duì)象，探討PNCD的發(fā)生情況及其與術(shù)中SctO2水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示，120例肺癌根治術(shù)患者中19例出現(xiàn)PNCD，發(fā)生率為15.83%，與既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道的PNCD發(fā)生率區(qū)間吻合，且PNCD組手術(shù)開(kāi)始30 min及60 min的SctO2水平低于非PNCD組，提示術(shù)中SctO2水平較低可能與PNCD的發(fā)生相關(guān)。

已有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉后由于血管擴(kuò)張、血壓下降等因素，SctO2水平會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，但在維持正常血壓的情況下不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元缺血缺氧[13-14]。手術(shù)刺激及創(chuàng)傷可使機(jī)體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激水平上升，導(dǎo)致神經(jīng)元氧需求增加，這與麻醉狀態(tài)下腦血流量下降后氧供減少形成矛盾，最終導(dǎo)致神經(jīng)組織相對(duì)缺氧[15]。SctO2可反映腦氧的供需平衡狀態(tài)，SctO2過(guò)度下降可導(dǎo)致患者神經(jīng)元損傷，是PNCD出現(xiàn)的直接原因之一。本研究采用ROC曲線分析術(shù)中SctO2水平對(duì)PNCD的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)手術(shù)開(kāi)始30 min及60 min SctO2水平預(yù)測(cè)出現(xiàn)PNCD的靈敏度分別為71.43%、76.84%，特異度分別為65.22%、69.57%，提示術(shù)中SctO2水平對(duì)出現(xiàn)PNCD具有一定的預(yù)警作用。

為明確老年患者肺癌根治術(shù)后出現(xiàn)PNCD的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>70歲、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、hs-CRP水平較高、手術(shù)開(kāi)始30 min SctO2<63.29%、手術(shù)開(kāi)始60 min SctO2<62.35%是患者出現(xiàn)PNCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中SctO2水平異常降低會(huì)導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重缺氧，使患者出現(xiàn)PNCD，提示在老年肺癌根治術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的SctO2水平，避免單肺通氣狀態(tài)下SctO2過(guò)度下降引起腦組織缺氧。老年患者PNCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的原因可能包括神經(jīng)功能生理性退化、神經(jīng)元對(duì)缺氧及傷害性刺激的敏感性增加等因素[16-17]。麻醉及手術(shù)本身可影響老年患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，已有研究指出，隨著麻醉及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加；加上肺癌根治術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是單肺通氣，而單肺通氣時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致麻醉及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的最主要原因，可導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間氧供不足、各個(gè)組織臟器缺氧[18-19]。本研究結(jié)果還顯示，hs-CRP水平較高是患者出現(xiàn)PNCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在肺癌根治術(shù)患者中，除了麻醉藥物使用及手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致hs-CRP升高外，缺氧也可促進(jìn)hs-CRP分泌增加[20-21]，異常增高的hs-CRP可能提示患者術(shù)中缺氧，而缺氧是導(dǎo)致PNCD發(fā)生的直接原因之一。

綜上所述，老年患者肺癌根治術(shù)中SctO2水平異常降低是出現(xiàn)PNCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在預(yù)警PNCD發(fā)生方面有一定作用，可能成為后續(xù)臨床工作者篩查PNCD高危人群及采取預(yù)防措施的重要參考指標(biāo)之一。