張 利

隨著我國居民生活水平不斷提高，交通運輸網(wǎng)絡(luò)四通八達(dá)，國家醫(yī)療保險制度的持續(xù)改進(jìn)，以及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體等深入建設(shè)與發(fā)展，區(qū)域之間的醫(yī)療合作越來越深入而持久。我院為省部共建的三級甲等醫(yī)院，是區(qū)域危重癥病人救治中心，伴隨我院與各地方醫(yī)院建立急診、危重癥、中毒等醫(yī)聯(lián)體后，基層危重癥病人的轉(zhuǎn)診需求越來越廣泛和迫切，危重癥病人的院際轉(zhuǎn)診工作成為急診科工作的重要組成部分。為滿足基層轉(zhuǎn)診需求及提高院際危重癥病人轉(zhuǎn)運服務(wù)質(zhì)量，我院急診科于2016年成立了院際危重癥病人轉(zhuǎn)運中心，由急診科醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)院際之間危重癥病人的轉(zhuǎn)運工作。近年來，隨著院際轉(zhuǎn)診需求不斷擴大，加之急診科人力資源緊張，已無法滿足基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診需求。此外，轉(zhuǎn)診病人病情也越來越復(fù)雜、危重，單純的急診科人員已無法保障病人轉(zhuǎn)運過程中的安全，需要重癥醫(yī)學(xué)科、心外科體外支持中心等多學(xué)科之間協(xié)作，同時，搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)危重癥病人院際轉(zhuǎn)運模式的構(gòu)建尚未形成。品管圈是一種現(xiàn)代管理工具，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動中，課題達(dá)成型品管圈作為近年來興起的品質(zhì)管理手段，因其充分調(diào)動圈員積極性和主動性，創(chuàng)造性地解決臨床問題而受到青睞。本研究基于急診科院際危重癥病人轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀，首次運用課題達(dá)成型品管圈構(gòu)建危重癥病人院際轉(zhuǎn)運模式，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年4月—2019年4月我院急救中心利用長途轉(zhuǎn)運車進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運的3 618例危重癥病人[改良早期預(yù)警評分(MEWS)評分≥5分]，其中將老院區(qū)院際轉(zhuǎn)運的1 910例危重癥病人設(shè)為對照組，新院區(qū)1 708例危重癥病人設(shè)為試驗組，兩組在性別、年齡、病情分級、轉(zhuǎn)運距離等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小組 組建“疾速圈”，圈員由參與危重癥病人院際轉(zhuǎn)運的醫(yī)師、護(hù)士、救護(hù)車技術(shù)人員組成，其中醫(yī)師3人，護(hù)士7人，救護(hù)車技術(shù)人員1人，共計11人組成。?？茖W(xué)歷1人，本科及研究生學(xué)歷各5人。由急診科護(hù)士長擔(dān)任圈長，急診監(jiān)護(hù)病房主任醫(yī)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。小組成員定期開展品管圈相關(guān)知識培訓(xùn)，并積極參與醫(yī)院組織的品管手法應(yīng)用系列講座。

1.2.2 主題選定與活動計劃擬定 隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會、交通運輸以及國家醫(yī)療保險制度的不斷完善，基層醫(yī)院危重癥病人的院際轉(zhuǎn)診需求越來越迫切，大型公立醫(yī)院院際危重癥病人的接診工作逐漸頻繁化、日?；?，危重癥病人的院際轉(zhuǎn)運工作已成為大型公立醫(yī)院急診科工作的重要組成部分[1-2]。危重癥病人病情復(fù)雜多變，進(jìn)展迅猛，院際之間長途轉(zhuǎn)運路途顛簸、轉(zhuǎn)運耗時長、搶救環(huán)境及設(shè)備不足等使危重癥病人的轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加，甚至出現(xiàn)死亡。同時，作為危重癥救治的一部分，其安全轉(zhuǎn)運對后續(xù)治療方案及預(yù)后影響很大，甚至起決定作用。因此，院際之間危重癥病人的轉(zhuǎn)運不僅是簡單的運輸過程，更是加強監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)送的過程[3]。為保障院際危重癥病人轉(zhuǎn)運安全，小組成員根據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力對相關(guān)選題進(jìn)行評價。最終確定本期活動主題為：危重癥病人院際安全轉(zhuǎn)運模式的構(gòu)建。擬構(gòu)建的模式是以危重癥病人為中心，急救中心為主導(dǎo)，重癥醫(yī)學(xué)科、心外科體外循環(huán)支持中心等多學(xué)科協(xié)作為保障，從人員、制度流程等對模式進(jìn)行構(gòu)建。根據(jù)QC-STORY判定本期活動為課題達(dá)成型。課題查新結(jié)果顯示，危重癥病人院際安全轉(zhuǎn)運模式的構(gòu)建尚未見報告。利用甘特圖擬訂了計劃—執(zhí)行—檢查—行動(PDCA)活動計劃。

1.2.3 課題明確化 為了充分把握危重癥病人院際轉(zhuǎn)運現(xiàn)況，小組成員應(yīng)用“5W1H”原則[4]對急救中心調(diào)度人員、參與院際轉(zhuǎn)運的醫(yī)師、護(hù)士、救護(hù)車技術(shù)人員展開橫斷面調(diào)查。并對參加院際轉(zhuǎn)運的危重癥病人(或家屬)進(jìn)行訪談。結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員配備不足，危重癥轉(zhuǎn)運相關(guān)知識掌握不足、轉(zhuǎn)運制度流程不完善、危重癥病人轉(zhuǎn)運需求迫切、等待轉(zhuǎn)運時間長等問題。針對以上問題，小組成員從人員、信息、制度流程充分討論分析，通過重要性、可行性、圈能力進(jìn)行評價，最終整合為4個攻堅點。分別是建立危重癥院際安全轉(zhuǎn)運多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊；提高急危重癥轉(zhuǎn)運相關(guān)知識和技能；制定危重癥院際轉(zhuǎn)運制度；完善危重癥院際轉(zhuǎn)運流程。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 通過查閱文獻(xiàn)，利用標(biāo)桿法及最小值法進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定：①轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間中位數(shù)由35 min降至25 min；②轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率由目前14.2%降至3.8%；③病人(家屬)滿意度由90%提高至95%。

1.2.5 方策擬定和最佳方策追究 針對4個攻堅點，小組成員利用系統(tǒng)圖法逐級展開，通過可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力評分以及障礙判定和副作用判定后整合為3個方策群，分別是：①組建危重癥MDT轉(zhuǎn)運團(tuán)隊；②多元化危重癥轉(zhuǎn)運培訓(xùn)方式；③完善危重癥安全轉(zhuǎn)運制度及流程。針對方策群2中的技能培訓(xùn)方式，研究顯示心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)能夠有效提高胸外心臟按壓的質(zhì)量[5-7]，因此將心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)引進(jìn)常規(guī)培訓(xùn)和考核當(dāng)中。

1.2.6 最佳方策實施

1.2.6.1 方策一：組建危重癥MDT轉(zhuǎn)運團(tuán)隊 目前危重癥病人院際轉(zhuǎn)運護(hù)士多為急診護(hù)士，護(hù)士長每日排1人備班進(jìn)行院際接診任務(wù)。隨著院際轉(zhuǎn)運需求逐漸增加，急診護(hù)理人力資源緊張，轉(zhuǎn)運需求難以完全滿足。近2年院際接診危重癥病人病情均較重，生命支持條件要求較高，甚至需要置入體外膜肺(ECMO)后進(jìn)行轉(zhuǎn)運；而接診的病人幾乎全部收治在各重癥監(jiān)護(hù)病房，成為重癥監(jiān)護(hù)病房病人來源之一。英國、美國及我國危重癥病人轉(zhuǎn)運指南[8-10]均指出參與危重癥病人轉(zhuǎn)運的護(hù)士應(yīng)具備急救或危重癥護(hù)理經(jīng)驗，基于以上因素，急救中心聯(lián)合我院各監(jiān)護(hù)病房成立院際危重癥轉(zhuǎn)運聯(lián)盟，主管院長為直接負(fù)責(zé)人，建立院際轉(zhuǎn)運微信工作平臺。各監(jiān)護(hù)病房遴選理論和技術(shù)扎實過硬、應(yīng)變能力較強的重癥護(hù)士進(jìn)行院際危重癥病人轉(zhuǎn)運工作，并將每月院際接診護(hù)士報給急救中心，以備急救中心護(hù)理人員不足或病情較重時多名護(hù)士同時參與接診任務(wù)。同時，各監(jiān)護(hù)病房及心外科體外循環(huán)支持中心挑選有轉(zhuǎn)運經(jīng)驗的醫(yī)師加入轉(zhuǎn)運工作群，以備ECMO上機病人的轉(zhuǎn)運。針對孕產(chǎn)婦、嬰幼兒的轉(zhuǎn)運，增派?？菩再|(zhì)較強的醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行，最大程度保障病人安全。急救中心共建立了6組轉(zhuǎn)運團(tuán)隊，每日4組轉(zhuǎn)運團(tuán)隊上班，其余2組為備班。轉(zhuǎn)運團(tuán)隊包括1名醫(yī)師、1名護(hù)士、1名救護(hù)車技術(shù)人員；在執(zhí)行院際轉(zhuǎn)運任務(wù)過程中如果病情危重或者需其他?？菩再|(zhì)較強人員支持，急診科護(hù)士長通過電話、微信等方式通知相關(guān)人員30 min內(nèi)到崗。

1.2.6.2 方策二：多元化危重癥轉(zhuǎn)運培訓(xùn)方式 為了統(tǒng)一和提高轉(zhuǎn)運團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員危重癥相關(guān)知識和技能，由各重癥監(jiān)護(hù)病房及急救中心的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師、主管護(hù)師及副主任護(hù)師對轉(zhuǎn)運團(tuán)隊進(jìn)行為期20個學(xué)時的理論培訓(xùn)。對于技能操作的培訓(xùn)，使用我院技能模擬中心模型人、模擬轉(zhuǎn)運場景等設(shè)備進(jìn)行培訓(xùn)和練習(xí)，模擬在路途顛簸過程中的靜脈穿刺、緊急插管、心肺復(fù)蘇等。其中技能培訓(xùn)中的心肺復(fù)蘇術(shù)，使用心肺復(fù)蘇質(zhì)量實施反饋系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有測量精度高，監(jiān)測參數(shù)全面等特點，轉(zhuǎn)運人員訓(xùn)練過程中，按壓深度、頻率、通氣量等數(shù)據(jù)實現(xiàn)同步化、可視化。通過一系列的理論和技能培訓(xùn)，轉(zhuǎn)運團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員整體業(yè)務(wù)水平有了較顯著的提高。

另外，考慮院際轉(zhuǎn)運路途較長，轉(zhuǎn)運車空間有限，在特定場景下，救護(hù)車技術(shù)人員有時候需要充當(dāng)急救員的角色，如協(xié)助搬運危重病人、協(xié)助搶救等。因此，同期進(jìn)行對救護(hù)車技術(shù)人員心肺復(fù)蘇術(shù)、簡易呼吸氣囊使用、危重病人翻身、搬運、夾板固定等技能培訓(xùn)。

1.2.6.3 方策三：完善危重癥轉(zhuǎn)運制度及流程 針對目前無可供直接使用的院際轉(zhuǎn)運相關(guān)制度和流程，查閱國內(nèi)外指南、共識等，并參照我院危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度及流程，制定多學(xué)科協(xié)作制度，明確規(guī)定急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心外科體外循環(huán)支持中心等在危重癥病人院際轉(zhuǎn)運中作用，明確轉(zhuǎn)運醫(yī)師、轉(zhuǎn)運護(hù)士、救護(hù)車技術(shù)人員的崗位職責(zé)和義務(wù)。進(jìn)行專科性質(zhì)較強的轉(zhuǎn)運時，以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)，其他人員充分配合，如ECMO帶機病人的轉(zhuǎn)運或需要置入ECMO機器后進(jìn)行轉(zhuǎn)運的病人應(yīng)以心外科體外循環(huán)支持中心醫(yī)師為主，與家屬溝通、置入ECMO管路，評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險、下達(dá)轉(zhuǎn)運任務(wù)等。梳理并制定危重癥病人轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備流程，轉(zhuǎn)運過程中流程(見圖1、圖2)，并上報醫(yī)院審核，形成院際危重癥病人轉(zhuǎn)運文件。

圖1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備流程

圖2 轉(zhuǎn)運過程中流程

1.2.7 觀察指標(biāo) ①轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間[11-12]，該轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間是指接到接診電話到車輛、設(shè)備、轉(zhuǎn)運團(tuán)隊等準(zhǔn)備完全，離開醫(yī)院出發(fā)的時間。②轉(zhuǎn)運反應(yīng)時間[11]，指從接到接診電話至到達(dá)病人身邊時間。③轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率，計算公式=不良事件發(fā)生例數(shù)/轉(zhuǎn)運病人總例數(shù)。④病人(家屬)滿意度，轉(zhuǎn)運護(hù)士完成接診任務(wù)后，發(fā)放轉(zhuǎn)運滿意度調(diào)查表，由病人本人或家屬進(jìn)行填寫。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組和試驗組在性別、年齡、MEWS評分、轉(zhuǎn)診往返路程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 有形成果 試驗組不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間及轉(zhuǎn)運反應(yīng)時間均低于對照組，病人(家屬)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人活動前后有形成果指標(biāo)比較

2.3 無形成果 通過本次品管圈活動，全體圈員品管圈手法運用能力、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力等均得到了明顯提高。見表3、圖3。

表3 活動前后圈員能力評價情況

圖3 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

品管圈活動在危重癥病人護(hù)理質(zhì)量提升過程中發(fā)揮著不可替代的作用[13-14]。課題達(dá)成型品管圈類型于2014年在我國大陸地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)開展，其顯著特點為“開拓與適應(yīng)新業(yè)務(wù)”“魅力質(zhì)量”以及“突破現(xiàn)狀”，鼓勵全體圈員用創(chuàng)新的思維、科學(xué)的品管手法完成具有挑戰(zhàn)性的品質(zhì)提升目標(biāo)[15]。

品管圈活動降低了危重癥病人院際轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率。《中國危重癥病人轉(zhuǎn)運指南(2010)》(草案)指出[8],危重癥病人的轉(zhuǎn)運必須由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員實施。本次品管圈活動組建的院際轉(zhuǎn)運團(tuán)隊，遴選的均為急診或重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)驗豐富、應(yīng)急處理等綜合能力較強的醫(yī)護(hù)人員，加上品管圈活動期間均進(jìn)行了一系列的理論和技能的培訓(xùn)及考核，在危重癥病人院際轉(zhuǎn)運過程中，能夠快速準(zhǔn)確評估病情，及時恰當(dāng)處理緊急狀況，從而有效降低與人員相關(guān)的不良事件的發(fā)生，這與Blakeman等[16-17]研究結(jié)果一致。院內(nèi)危重癥病人分級轉(zhuǎn)運指南明確指出，危重癥病人病情危重、病情變化快，應(yīng)根據(jù)病人病情進(jìn)行分級，并將轉(zhuǎn)運人員、物資等進(jìn)行等級別匹配，以保障轉(zhuǎn)運安全[18]。院際之間危重癥病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險較院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險更高且對生命支持手段的依賴性更大，本研究在危重癥病人轉(zhuǎn)運前首次病情評估階段，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度、生命支持設(shè)備使用情況、預(yù)計院際轉(zhuǎn)運時間等，著重將轉(zhuǎn)運醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化配備，在很大程度上降低了因病情及設(shè)備造成的不良事件發(fā)生率。

品管圈活動減少了危重癥病人院際轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間及轉(zhuǎn)運反應(yīng)時間，提高了病人(家屬)滿意度。轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間包括轉(zhuǎn)運團(tuán)隊及車輛啟動時間，轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間的長短是院際轉(zhuǎn)診服務(wù)的重要體現(xiàn)。研究表明，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間中位數(shù)由65 min逐漸降至26 min、25 min[11,19-20]。本次品管圈活動首次與我院各重癥醫(yī)學(xué)科組建危重癥病人院際轉(zhuǎn)運聯(lián)盟，組建了危重癥病人院際轉(zhuǎn)運MDT團(tuán)隊，充實了轉(zhuǎn)運人員數(shù)量，減少了調(diào)配轉(zhuǎn)運人員所用時間，同時制定了一系列轉(zhuǎn)運團(tuán)隊管理制度，包括必要的獎懲辦法，確保團(tuán)隊成員及時、迅速集合，從而大大降低了轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備時間。危重癥病人院際轉(zhuǎn)運制度和流程的建立，尤其是院際轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備流程及轉(zhuǎn)運過程中的流程，規(guī)范了轉(zhuǎn)運全過程，減少了不必要的“請示”和“聯(lián)絡(luò)”[21],轉(zhuǎn)運反應(yīng)時間也隨著降低，能夠更加及時到達(dá)病人身邊實施轉(zhuǎn)運，從而提高了病人(家屬)滿意度。

品管圈活動提高了圈員的綜合能力。品管圈過程中充分調(diào)動全體圈員的工作積極性，挖掘圈員潛力，通過不斷查閱文獻(xiàn)、討論、預(yù)試驗等，團(tuán)隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力及解決問題能力等均得到了明顯提高。

本次活動將課題達(dá)成型品管活動手法應(yīng)用于危重癥病人院際轉(zhuǎn)運模式的構(gòu)建，實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，也為危重癥病人院際轉(zhuǎn)運提供一定的借鑒和思考，是一次成功的嘗試。